Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к Административному регламенту
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Направление N
для проведения дообследования
в ______________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения Костромской области)
Дата выдачи "_____" _____________ 20 ____ г.
На сновании заключения Комиссии по отбору и направлению больных в
федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские
учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации,
участвующие в выполнении государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения
Костромской области (протокол от _____ N ____________)
Гражданин. ___________________________________________
ФИО год рождения
Диагноз: _____________________________________________
направляется для проведении дообследования ______________________________
_________________________________________________________________________
Председатель комиссии
по отбору больных для
направления на оказание
высокотехнологичной ______________ ___________________
медицинской помощи Подпись Фамилия И.О.
М.П.
Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской
документации для направления на проведение дообследования.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.