Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 11. Заявление
Приложение N 11. Заявление
Приложение N 11
к Административному регламенту
Председателю Комиссии
департамента здравоохранения
Костромской области
по отбору граждан для
направления на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи
от _________________________
______ г.р., проживающего по
адресу _____________________
____________________________
паспорт ____________________
Заявление
Прошу выдать мне на руки медицинские документы, направление
департамента здравоохранения, талон-направление на ВМГ1 для очной
консультации в __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С правилами направления в специализированные медицинские учреждения,
ыполняющие государственное задание по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации ознакомлен (а).
Дата _________ 20________год.
Подпись _____________________