Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 15. Заявление
Приложение N 15. Заявление
Приложение N 15
к Административному регламенту
В _______________________________
(орган исполнительной власти
Рекомендуемый образец
________________________________
субъекта Российской Федерации
________________________________
в сфере здравоохранения)
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество (при наличии)
даю согласие ____________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ
в сфере здравоохранения)
_________________________________________________________________________
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания ________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
(при наличии) ___________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон, электронный адрес (при наличии)
9. Дата рождения законного представителя ________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если
заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных
по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента ______________/____________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
Заявление и документы пациента _____________________________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированы
_________________________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял _______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------------------(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял __________________________ ____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)