Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 8. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 8
к Административному регламенту
ТАЛОН N 2
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
/---------------------------------------------------------------------\
| в медицинское учреждение - | |
\---------------------------------------------------------------------/
/-------------------------------\ /---\ /---\ /-------\
СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | |
\-------------------------------/ \---/ \---/ \-------/
1. Код категории льготы 2. Номер страхового полиса ОМС
/-----\ /---------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----/ \---------------------------/
3. Ф.И.О.
/----------------------------------------------------------------------\
|4. Пол: | 1-муж. | 2-жен. | 5. Дата рождения | | | | | | | | | | |
\----------------------------------------------------------------------/
6. Документ, удостоверяющий личность -
(название)
/---------\ /-------------------------\
серия | | | | | | номер | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-------------------------/
выдан
7. Адрес регистрации по месту жительства:
/-------------------------\
8. Код территории | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
9. Ф.И.О. сопровождающего
/----------------------------------------------------------------------\
|10. Пол:| 1-муж. | 2-жен. | 11. Дата рождения | | | | | | | | | | |
\----------------------------------------------------------------------/
12. Документ, удостоверяющий личность - .паспорт
(название)
/---------\ /-------------------------\
серия | | | | | | номер | | | | | | | | | | | |
\---------/ \-------------------------/
выдан
13. Адрес регистрации по месту жительства:
Председатель Комиссии департамента М.П.
здравоохранения по отбору больных
для направления на оказание ВМП