Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 9. Талон на оказание ВМП
Приложение N 9. Талон на оказание ВМП
Приложение N 9
к Административному регламенту
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
П. Паспортная часть талона
/-------------------------------------------------\
П. 1 Наименование ОУЗ | Департамент здравоохранения Костромской области |
\-------------------------------------------------/
/---------------\
П. 2 ОКПО ОУЗ |0|0|0|9|5|6|2|1|
\---------------/
/-----------------------------\
П.З ОКАТО ОУЗ |3|4|4|0|1|0|0|0|0|0|0| | | | |
\-----------------------------/
/-----------\
П. 4 Почтовый индекс ОУЗ |1|5|6|0|2|9|
\-----------/
/-----------------------------------------------\
П. 5 Почтовый адрес ОУЗ |г. Кострома, ул. Свердлова,129 |
\-----------------------------------------------/
/--------------------------------------\
П. 6 Адрес электронной почты ОУЗ |dzako@kmtn.ru |
\--------------------------------------/
/----------------\
П. 7 Дата оформления талона | | | | | | | | |
\----------------/
/--\
П. 8 Обращение гражданина за ВМП | |1 - первичное; 2 - повторное.
\--/
/--\
П. 9 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет,
оказания ВМП \--/
2 - субсидии федерального бюджета+
бюджета субъекта Российской Федерации.
/-\
П. 10 Направление на ВМП |0|О - ОУЗ, 1 - перевод из МУ, 2 - по экстренным
\-/ показаниям
/-----------------\ /-----------------------\
П. 11.1 Фамилия | | П. 11.2 Имя | |
\-----------------/ \-----------------------/
/----------------\
П. 11.3 Отчество | |
\----------------/
/---------------------------\
П. 12 СНИЛС (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------/
/------------------------------\
П. 13.1 Наименование страховой компании | |
\------------------------------/
/----------------------------------\
П. 13.2 Номер страхового полиса ОМС | |
\----------------------------------/
/----------------\
П. 14.1 Код и вид документа, удостоверяющего личность | |
\----------------/
/----------------------\
П. 14 2 Серия и номер документа | |
\----------------------/
/------------------------------------\
П. 14.3 Кем и когда выдан документ | |
\------------------------------------/
/------------\
П. 15 Адрес регистрации: индекс | | | | | | |
\------------/
/-----------------\
Республика, край, область, город федерального значения | |
Город, село /------------------------------------------------------------|
\------------------------------------------------------------/
/------------------------------------------------------------------\
Улица | |
\------------------------------------------------------------------/
/-------\ /-------------\ /-----------\
дом | | корпус | | квартира | |
\-------/ \-------------/ \-----------/
/-----------------------------------------------\
П. 16 Контактный телефон | |
\-----------------------------------------------/
/-------------\
П. 17 Согласен(а) на использование персональных данных для | |
организации ВМП (да/нет) \-------------/
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу hnp://talon.rosminzdrav.ru
С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)
/--\ /---------------------------\
С.1 Пол | | 1 - муж; С.2 Дата рождения | | | | | | | | | | |
\--/ 2 - жен \---------------------------/
/-\
С.З. Житель "город/село" | | 1 - город; 2 - село
\-/
/---------\
С.4 Код категории льготы | | | |
\---------/
/-\
С.5. Социальная группа | | 1 - дошкольник; 2 - школьник;
\-/ 3 - студент (аспирант)
4 - работающий; 5 - неработающий:
6 - пенсионер;
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
1 ЭТАП - ОУЗ
/-\
1.1 Код принятого решения | |1 - направить документа в МУ; отказать в ВМП
\-/2 - по причине отсутствия показаний;
3 - другие причины
/--------------------\
1.2 Дата принятия решения | | | | | | | | |
\--------------------/
/--------------\
1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | | | |
\--------------/
/----------------------------\
1.4 Код вида ВМП | | | | | | | | | |
\----------------------------/
/---------------------------------------------------\
1.5 Наименование МУ | |
\---------------------------------------------------/
/--------------------\
1.6 Дата направления документов в МУ | | | | | | | | |
\--------------------/
/---------------------------------------------\
1.7 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/-----------------------------------------------------\
1.8. Наименование | |
должности \-----------------------------------------------------/
/----------------------------------------\
1.9. Номер служебного телефона | 8 (4942) 31-68-03, dzako@kmtn.ru, |
должностного лица | KoshevayaNK@mail.dzo-kostroma.ru |
и адрес электронной почты \----------------------------------------/
/----------------------------------------\
1.10 Подпись должностного лица | |
\----------------------------------------/
м.п.
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть
на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N |3|4|.|0|0|0|0|.|0|3|9|4|6|.|1|2|1|
\---------------------------------/
2 ЭТАП - МУ
/-----------------\
2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | | | | | | | |
\-----------------/
/--\
2.2 Код предварительного решения | | 1 - дообследовать,
\--/ 2 - отказать в ВМП
/--\
2.2 Код принятого решения | | 1 - оказать ВМП; отказать в ВМП
\--/ по причине:
2 - отсутствия показаний для ВМП;
3 - наличие противопоказаний;
4 - несоответствия заболевания
пациента профилю МУ.
/---------------\
2.3 Дата принятия решения | | | | | | | | |
\---------------/
/---------------------\
2.4 Код вида ВМП | | | | | | | | | |
\---------------------/
/-----------------\
2.5 Дата планируемой госпитализации | | | | | | | | | |
\-----------------/
/---------------\
2.6 Дата отсроченной госпитализации | | | | | | | | |
\---------------/
/---------------\
2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате плановой | | | | | | | | |
госпитализации в МУ \---------------/
/--\
2.8 Способ уведомления | |1- почтой, 2- телефонограммой 3- по эл.почте
\--/
/---------------------------------------------\
2.9 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/------------------------------------------\
2 10 Наименование должности | |
\------------------------------------------/
/----------------------\
2.11 Номер служебного телефона должностного лица | |
и адрес электронной почты \----------------------/
/----------------------------------------\
2.12 Подпись должностного лица | |
\----------------------------------------/
М.П.
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
3 ЭТАП - ОУЗ
/--\
Выданы талоны на | | 1 - да; 2-нет
проезд \--/
/----------------\
3.2 Дата выдачи талонов на проезд | | | | | | | | |
для отдельных категорий граждан \----------------/
/-\
3.3 Нуждается в сопровождении | |1 - да; 2-нет
\-/
/------------------------------------------\
3.4 ФИО сопровождающего лица | |
\------------------------------------------/
/----------------\
3.5 Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ) | | | | | | | | |
\----------------/
/---------------------------------------------\
3.6 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/--------------------------------------------\
3.7 Наименование должности | |
\--------------------------------------------/
/------------------------------\
3.8 Подпись должностного лица | | М. П.
\------------------------------/
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть
на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
4 ЭТАП -МУ
/----------------\
4.1 Дата обращения пациента в МУ | | | | | | | | |
\----------------/
/-\
4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать:
\-/ 2 - не госпитализировать
3 - отсрочить госпитализацию, причину
указать в комментариях
/---------------------------------------------\
4.3 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/------------------------------------------------------\
4.4 Наименование | |
\------------------------------------------------------/
/-----------------------------\
4.5 Подпись должностного лица | | М. П.
\-----------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
5 ЭТАП - МУ
/-----------------\
5.1 Дата выписки пациента из | | | | | | | | |
МУ \-----------------/
/-\
Результат обращения за 52 ВМП | | 1. ВМП оказана:
\-/ ВМП не оказана по причине:
2 - добровольного отказа пациента
от ВМП;
3 - рекомендован перевод в другую МУ;
4 - другие причины
/---------\
5.3 Код диагноза при выписке (по МКБ-10) | | | | | | (основной)
\---------/
/-------------------------\
5.4 Код вида оказанной ВМП с указанием метода | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
/----------------\
5.5 Дата проведения оперативного вмешательства | | | | | | | |2|
\----------------/
5 6 Результат /---\
госпитализации | | 1 - выздоровление; 2 - улучшение;
\---/ 3 - без перемен; 4 - ухудшение;
5 - летальный исход
/--------\
5.7 Рекомендовано | | 1 - восстановительное лечение,
\--------/ 2- повторная госпитализация
/---------------------------------------------\
5.8 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/--------------------------------------------\
5.9 Наименование должности | |
\--------------------------------------------/
/----------------------------\
5.10 Подпись должностного лица | | М П.
\----------------------------/
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть
на сайте открытого портала по адресу http://tfllnn.rosminzdrav.ru
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ
/---\ /----------------\
6.1 Завершение лечения по ВМП | | 6.2. Отказано | |
\---/ \----------------/
/---\
6.3 Реабилитация после оказания ВМП | | 1. в ЛНУ
\---/ 2. в санаторно-курортном
учреждении
/-----------------\
6.4 Дата принятия решения о реабилитации | | | | | | | | | |
\-----------------/
/---\
6.5 Проведена медицинская реабилитация | | 1 - да, 2 - нет
\---/
/---------------------------------------------\
6.6 ФИО должностного лица | |
\---------------------------------------------/
/--------------------------------------------\
6.7 Наименование должности | |
\--------------------------------------------/
/-------------------------------\
6.8 Подпись должностного лица | | М.П.
\-------------------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
1. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
2. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
3. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
4. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
5. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
6. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
7. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/
/------------------------------------\ /----------------------\
8. | | | |
\------------------------------------/ \----------------------/