Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 1. Выписка из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Приложение N 1
к Административному регламенту
_______________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Выписка
из первичной медицинской документации для направления
на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи
Дата выдачи "___" __________ 20 ______ г. СНИЛС _________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения _______________________ 3. Пол _________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________
_________________________________________________________________________
5. Контактный телефон ___________________________________________________
6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО ______________
_________________________________________________________________________
8. Инвалид ___________ группы _______с ___________ года.
9. Место работы _________________________________________________________
10. Должность ___________________________________________________________
11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты
(с указанием дат) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на предоставление
высокотехнологичной медицинской помощи __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Данные лабораторных исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Данные инструментальных исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи
Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Главный врач ______________________
Председатель врачебной комиссии_______________________
Лечащий врач ______________________
М.П.