Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 16 мая 2014 г. N 333 "Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги "Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного..." (утратил силу)
- Приложение N 1. Административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования
- Приложение N 13. Заявление
Приложение N 13. Заявление
Приложение N 13
к Административному регламенту
Председателю комиссии Департамента здравоохранения
Костромской области по отбору больных из числа жителей
Костромской области на консультацию и (или) лечение в
медицинские организации для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
________________________________________________________
От (Ф.И.О. полностью) __________________________________
________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _____________________________
Адрес проживания _______________________________________
________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ______________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов
и уведомлений __________________________________________
Контактный телефон _____________________________________
Электронный адрес (при наличии) ________________________
Заявление
Прошу организовать мне (моему ребенку) медицинскую помощь в
медицинском учреждении
_________________________________________________________________________
(укажите название медицинского учреждения и город, в котором Вы хотите
получить медицинскую помощь)
_________________________________________________________________________
Число ___________ Подпись __________/________________/расшифровка подписи
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял _________________________ _____________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)