Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 4 июня 2014 г. N 297

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по направлению граждан в специализированный
жилищный фонд для социальной защиты
отдельных категорий граждан

                                                  В территориальный орган

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                              от ________________________

                                             место постоянного жительства

                                            (место временного пребывания)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                             Заявление

     Прошу  предоставить мне жилое помещение в специальном жилом доме для

одиноких  ветеранов  Великой  Отечественной  войны  как участнику Великой

Отечественной    войны,   инвалиду  Великой  Отечественной  войны,  вдове

погибшего  военнослужащего в период Великой Отечественной войны, ветерана

Великой    Отечественной  войны  (труженик  тыла)  (нужное  подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата  выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Уведомление о предоставлении  мне  жилого помещения в    специальном

жилом доме/об отказе в предоставлении  мне жилого помещения в специальном

жилом доме прошу выслать по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи _____________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________________ __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) __________________________________________________________

Дата _____________ Подпись ________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______ ______________________________ _____________________

 (дата)  (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги

Законный представитель _______________________________ ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер ________________________________ дата выдачи ________________________________________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ___________________________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использо