Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 4 июня 2014 г. N 297
"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по направлению граждан в специализированный
жилищный фонд для социальной защиты
отдельных категорий граждан
В территориальный орган
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
от ________________________
место постоянного жительства
(место временного пребывания)
____________________________
____________________________
(нужное подчеркнуть)
Заявление
Прошу предоставить мне жилое помещение в специальном жилом доме для
одиноких ветеранов Великой Отечественной войны как участнику Великой
Отечественной войны, инвалиду Великой Отечественной войны, вдове
погибшего военнослужащего в период Великой Отечественной войны, ветерана
Великой Отечественной войны (труженик тыла) (нужное подчеркнуть).
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
Уведомление о предоставлении мне жилого помещения в специальном
жилом доме/об отказе в предоставлении мне жилого помещения в специальном
жилом доме прошу выслать по адресу: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом |
Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи _____________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________________ __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) __________________________________________________________ |
Дата _____________ Подпись ________________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_______ ______________________________ _____________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги |
Законный представитель _______________________________ ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер ________________________________ дата выдачи ________________________________________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ___________________________________________________ |
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использо
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.