Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области
от 4 июня 2014 г. N 297

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по направлению граждан в специализированный
жилищный фонд для социальной защиты
отдельных категорий граждан

                                                  В территориальный орган

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                              от ________________________

                                             место постоянного жительства

                                            (место временного пребывания)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                             Заявление

     Прошу  предоставить мне жилое помещение в специальном жилом доме для

одиноких  ветеранов  Великой  Отечественной  войны  как участнику Великой

Отечественной    войны,   инвалиду  Великой  Отечественной  войны,  вдове

погибшего  военнослужащего в период Великой Отечественной войны, ветерана

Великой    Отечественной  войны  (труженик  тыла)  (нужное  подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата  выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     Уведомление о предоставлении  мне  жилого помещения в    специальном

жилом доме/об отказе в предоставлении  мне жилого помещения в специальном

жилом доме прошу выслать по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _________________ дата выдачи _____________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________________ __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) __________________________________________________________

Дата _____________ Подпись ________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______ ______________________________ _____________________

 (дата)  (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Заполняется законным представителем, не являющимся заявителем, документы и информация о котором представляются заявителем для предоставления государственной услуги

Законный представитель _______________________________ ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя) Паспорт: серия, номер ________________________________ дата выдачи ________________________________________ выдан _____________________________________________ Адрес места жительства: _______________________________ __________________________________________________ Полномочия законного представителя подтверждены: ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ___________________________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласия  на  обработку  персональных  данных членов семьи ___ (шт.)

прилагаю.

_______ _________________________________ _______________________________

(дата)    (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: _____________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

     Подпись специалиста _____________________

                   Согласие на обработку персональных данных

     Я _____________________, проживающий(ая) по адресу _________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность:

вид ____________________ серия, номер ___________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

     даю  согласие  на  обработку  своих  персональных данных, то есть их

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Доверяю действовать от моего имени _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата) (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество) принято заявление

                           и следующие документы:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________;

     Регистрационный номер заявления: _____________________________

     Дата приема заявления: "___" ________ 20___ г.

     Подпись специалиста _____________________

     Телефон для справок ______________________