Приложение N 3. Заявление о постановке на учет для предоставления места для ребенка в образовательной организации, осуществляющей образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми (перевода в другую в образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по основной образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми)

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги,
в том числе в электронном виде,
по приему заявлений, постановке на учет, приему
(переводу) детей в образовательные организации,
осуществляющие образовательную деятельность
по основной образовательной программе дошкольного
образования, присмотр и уход за детьми

Примерная форма

                          В (полное наименование органа _________________

                          местного самоуправления муниципального ________

                          образования (управления (отдела) образования)__

                          _______________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о постановке на учет для предоставления места для ребенка

            в образовательной  организации, осуществляющей

                образовательную деятельность по основной

   образовательной программе дошкольного образования, присмотр и уход

        за детьми (перевода в другую в образовательную организацию,

 осуществляющую образовательную деятельность по основной образовательной

       программе дошкольного образования, присмотр и уход за детьми)

               от _______________ N ______________

Прошу предоставить моему ребенку место в детском саду и сообщаю следующие

сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ___________________________________________________________

1.2. Имя: _______________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

1.4. Дата рождения: _____________________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении ребенка:

1.5.1. Серия: ___________________________________________________________

1.5.2. Номер: ___________________________________________________________

1.6. Адрес фактического проживания ребенка ______________________________

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: ___________________________________________________________

2.2. Имя: _______________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): ____________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (место жительства (адрес): ___________________________________

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): ________________________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): _________________

4. Право на вне/первоочередное предоставления места для ребенка в детском

саду:

4.1. внеочередное

4.2. первоочередное

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5): _________________,

____________________, ________________, _______________, ________________

5.2. Предлагать только детские сады, указанные в заявлении

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:

5.3.1. Полный день

5.3.2. Круглосуточное пребывание

5.3.3. Кратковременное пребывание

5.4. В случае отсутствия постоянного места, прошу предоставить  временное

место

5.5. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детском саду:

01 сентября 20___г.

6. Направленность группы ________________________________________________

6.1. В случае отсутствия места в группах компенсирующей,  комбинированной

направленности (для детей  с   ограниченными   возможностями   здоровья),

оздоровительной  направленности  прошу   предоставить   место   в   групп

общеразвивающей направленности (настоящий  подпункт  не  распространяется

на заявителей, претендующих на предоставление места для ребенка в детском

саду в группах оздоровительной направленности - для детей с туберкулезной

интоксикацией)

7. Дата и время регистрации заявления ___________________________________

8. Вид заявления:

8.1. первичное

8.2. перевод

8.3. уточнение сведений

В случае   изменения   данных,  указанных  в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить управление образования и при невыполнении настоящего условия не

предъявлять претензий.

На обработку персональных данных согласен(-на) _________________________.

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю _____________.

Дата _________________ Подпись заявителя: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________