Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 15 декабря 2012 г. N 548-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9

к Порядку

назначения, выплаты, перерасчета

размера пенсии за выслугу лет,

организации доставки и индексации

пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим

Костромской области

(с изменениями и дополнениями от 15 декабря 2012 г.)

                                                              Директору департамента

                                                              социальной защиты населения,

                                                              опеки и попечительства

                                                              Костромской области

                                                              ______________________________

                                                              ______________________________

                                                              От____________________________

                                                              _____________________________,

                                                              проживающего по адресу:_______

                                                              ______________________________

                                                              Телефон ______________________

                                            Заявление

  В           соответствии           с           законами            Костромской            области

"О       государственной        гражданской        службе       в       Костромской       области",

"О государственном пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Костромской области"

прошу произвести перерасчет установленной мне пенсии за выслугу лет  (прошу возобновить мне выплату

пенсии за выслугу лет) в связи с __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

в  дополнение  к  трудовой  пенсии   по  старости   (инвалидности),   назначенной   в  соответствии

с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

Трудовую пенсию получаю в _________________________________________________________________________

                                (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отд. связи / номер филиала банка, адрес местонахождения филиала,

номер лицевого счета): ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

     При прохождении  государственной службы  Российской Федерации,  при замещении  государственной

должности   Российской  Федерации,   государственной  должности   субъекта   Российской  Федерации,

муниципальной   должности,   должности   муниципальной   службы,   а  также   в  период   работы  в

межгосударственных  (межправительственных)  органах,  созданных  с  участием  Российской Федерации,

на  должностях,  по  которым  в  соответствии  с  международными  договорами  Российской  Федерации

осуществляются  назначение  и  выплата  пенсий  за выслугу  лет  в порядке и  на условиях,  которые

установлены  для федеральных государственных  (гражданских) служащих,  обязуюсь в течение 5 рабочих

дней сообщить и направить заявление  о приостановлении выплаты пенсии  за выслугу лет в департамент

социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области.

     Уведомление о перерасчете пенсии  за выслугу лет / о возобновлении пенсии за выслугу лет прошу

выслать по адресу: ________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________________________ дата выдачи ______________ выдан _______________________________________ Адрес места жительства _________________________________________________ _______________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в связи с перерасчетом/возобновлением мне пенсии

за выслугу лет  (ежемесячной  доплаты  к государственной пенсии).  Предоставляю право принимать,  а

также систематизировать, накапливать, хранить,  уточнять, использовать, обезличивать, блокировать и

уничтожать,  при необходимости запрашивать  в других государственных организациях  мои персональные

данные.

Согласие на обработку персональных данных  действует до даты подачи заявления  об отзыве настоящего

согласия.

К заявлению прилагаю:

В случае  последующего после назначения пенсии  за выслугу  лет увеличения  продолжительности стажа

государственной гражданской службы, с учетом которого определяется размер пенсии за выслугу лет:

справку  о  периодах   государственной   службы   (работы),   учитываемых   при  исчислении   стажа

государственной гражданской службы;

копию приказа (распоряжения) об освобождении  государственного гражданского служащего от занимаемой

должности государственной гражданской службы;

копию   трудовой   книжки  и  иных   документов,   подтверждающих   стаж   государственной   службы

государственного гражданского служащего;

В случае последующего, после назначения пенсии за выслугу лет,  замещения должности государственной

гражданской  службы  Костромской области  не менее 12 полных месяцев  с более  высоким  должностным

окладом:

справку о размере среднемесячного заработка;

копию приказа (распоряжения) об освобождении  государственного гражданского служащего от занимаемой

должности государственной гражданской службы;

копию   трудовой   книжки  и  иных   документов,   подтверждающих   стаж   государственной   службы

государственного гражданского служащего.

Дата ________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________ ________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                             Расписка

От _______________________________________________________ принято заявление и следующие документы:

                 (фамилия, имя, отчество)

1) _______________________________________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ________________