Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
администрации
Костромской области
от 26 декабря 2013 г. N 588-а

                                                   Директору департамента

                                       социальной защиты населения, опеки

                                     и попечительства Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ___________________________________,

                                            (должность заявителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

     В соответствии    с законами Костромской  области от 3 мая 2005 года

N 272-ЗКО "О   государственной гражданской   службе Костромской области",

от 9 июля 2007 года N 175-4-ЗКО "О государственных должностях Костромской

области", прошу возобновить мне выплату   ежемесячной доплаты к  трудовой

пенсии по      старости     (инвалидности), назначенной    в соответствии

с Федеральным   законом от    17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О   трудовых

пенсиях в Российской Федерации", либо досрочно оформленной в соответствии

с Законом    Российской     Федерации     от 19 апреля 1991 года N 1032-1

"О занятости населения в Российской Федерации", в связи с _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты для доставки: отд. связи / номер филиала банка, адрес

              местонахождения филиала, номер лицевого счета)

     Пенсии    за выслугу лет, ежемесячной доплаты к   трудовой пенсии по

старости   (инвалидности) или ежемесячного    пожизненного    содержания,

дополнительного   материального    обеспечения     в         соответствии

с    законодательством Российской Федерации,    Костромской области, иных

субъектов   Российской Федерации, а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами не получаю.

     При   замещении государственных должностей   Российской   Федерации,

государственных   должностей Костромской области      или государственных

должностей иного субъекта Российской   Федерации,  должностей федеральной

государственной      гражданской     службы, должностей   государственной

гражданской службы    Костромской области или  должностей государственной

гражданской  службы иных     субъектов Российской   Федерации, должностей

выборных   должностных    лиц     местного самоуправления,     должностей

муниципальной     службы обязуюсь   в течение 5 рабочих дней     сообщить

и направить заявление о    приостановлении выплаты    ежемесячной доплаты

в департамент      социальной защиты населения, опеки и    попечительства

Костромской области.

     Уведомление    об установлении    ежемесячной    доплаты / об отказе

в установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________ дата выдачи __________________ выдан ____________________________ _______________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю   согласие на обработку   моих  персональных    данных в связи с

установлением    мне ежемесячной доплаты   к   государственной    пенсии.

Предоставляю    право принимать, а также систематизировать,  накапливать,

хранить, уточнять, использовать, обезличивать, блокировать  и уничтожать,

при необходимости запрашивать  в других государственных организациях, мои

персональные данные.

     Согласие   на обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

1. копию документа, удостоверяющего личность и место жительства;

2. справку о     размерах ежемесячного    денежного      вознаграждения и

ежемесячного денежного поощрения;

3. справку о   периодах замещения    государственной должности, о наличии

общего стажа государственной гражданской службы   (государственной службы

иных видов), муниципальной   службы, замещения     выборных муниципальных

должностей на территории Костромской области;

4. копию приказа (распоряжения)     об освобождении    от государственной

должности;

5. копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж замещения

государственной должности,  общий стаж государственной гражданской службы

(государственной службы иных видов),   муниципальной службы,    замещения

выборных   муниципальных должностей на территории   Костромской  области,

в том числе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________________ Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста _______________________________

                               Расписка

     От __________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________;

5)________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ____________________________

Телефон для справок ____________________________