Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 26 декабря 2013 г. N 588-а

                                                   Директору департамента

                                       социальной защиты населения, опеки

                                     и попечительства Костромской области

                                     ____________________________________

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ___________________________________,

                                            (должность заявителя)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

     В      соответствии    с  законами       Костромской         области

от 3 мая 2005 года N 272-ЗКО   "О государственной    гражданской   службе

Костромской области", от 9 июля 2007 года N 175-4-ЗКО "О  государственных

должностях Костромской области", прошу установить мне ежемесячную доплату

к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в  соответствии

с Федеральным   законом    от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О   трудовых

пенсиях в Российской Федерации", либо досрочно оформленной в соответствии

с Законом      Российской Федерации    от    19 апреля 1991 года N 1032-1

"О занятости населения в Российской Федерации".

     Трудовую пенсию получаю в __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты для доставки: отд. связи / номер филиала банка,

           адрес местонахождения филиала, номер лицевого счета)

     Пенсии за   выслугу лет, ежемесячной  доплаты   к    трудовой пенсии

по старости (инвалидности)  или ежемесячного   пожизненного   содержания,

дополнительного      материального      обеспечения      в   соответствии

с законодательством   Российской Федерации,    Костромской области,  иных

субъектов Российской Федерации,   а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами не получаю.

     При замещении    государственных   должностей  Российской Федерации,

государственных   должностей Костромской   области или    государственных

должностей иного субъекта Российской  Федерации, должностей   федеральной

государственной     гражданской службы,     должностей    государственной

гражданской службы Костромской области   или должностей   государственной

гражданской службы   иных субъектов Российской   Федерации,    должностей

выборных    должностных    лиц  местного    самоуправления,    должностей

муниципальной   службы    обязуюсь в течение   5 рабочих дней    сообщить

и  направить   заявление о приостановлении выплаты ежемесячной  доплаты в

департамент   социальной защиты     населения, опеки     и попечительства

Костромской области.

     Уведомление    об  установлении   ежемесячной    доплаты / об отказе

в   установлении     ежемесячной      доплаты    прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _________________ дата выдачи ______________ выдан _______________________________ _______________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю    согласие на     обработку моих   персональных данных  в связи

с установлением     мне ежемесячной     доплаты к государственной пенсии.

Предоставляю право принимать,    а также  систематизировать, накапливать,

хранить, уточнять, использовать,  обезличивать, блокировать и уничтожать,

при необходимости запрашивать в других государственных организациях,  мои

персональные данные.

     Согласие на обработку персональных данных действует до   даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

1. копию документа, удостоверяющего личность и место жительства;

2. справку о размерах      ежемесячного  денежного       вознаграждения и

ежемесячного денежного поощрения;

3. справку о периодах   замещения государственной    должности, о наличии

общего стажа государственной   гражданской службы (государственной службы

иных видов), муниципальной    службы, замещения    выборных муниципальных

должностей на территории Костромской области;

4. копию приказа (распоряжения) об       освобождении от  государственной

должности;

5. копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж замещения

государственной должности, общий стаж государственной гражданской  службы

(государственной службы иных видов),     муниципальной службы,  замещения

выборных муниципальных  должностей на     территории Костромской области,

в том числе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста _______________________________

                                Расписка

     От ________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ____________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________________________

Телефон для справок ______________________________