Приложение N 11. Заявление

Приложение N 11

к Порядку

расчета ежемесячного денежного вознаграждения,

установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,

выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии лицам, замещавшим

государственные должности Костромской области

                                          Директору департамента

                                          социальной защиты населения,

                                          опеки и попечительства

                                          Костромской области

                                          ___________________________

                                          ___________________________

                                          от_________________________

                                          ___________________________

                                          проживающего по адресу:____

                                          ___________________________

                                          телефон ___________________

                                  Заявление

  В соответствии  с  законами  Костромской  области   "О  государственной

службе в Костромской области", "О государственных  должностях Костромской

области" прошу возобновить мне выплату ежемесячной доплаты в дополнение к

трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в  соответствии с

федеральным законом  "О трудовых  пенсиях в  Российской  Федерации"  либо

досрочно оформленной в соответствии  с законом  Российской  Федерации  "О

занятости населения в Российской Федерации"

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                              (наименование органа, осуществляющего

                                    пенсионное обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ______________

реквизиты   для   доставки   (отд.связи / номер   филиала  банка,   адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_________________________________________________________________________

Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по  старости

(инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания,  дополнительного

материального обеспечения в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации, Костромской области, иных  субъектов  Российской Федерации,  а

также в соответствии с муниципальными правовыми актами, не получаю.

При   замещении   государственных   должностей   Российской    Федерации,

государственных  должностей   Костромской   области  или  государственных

должностей иного субъекта Российской  Федерации,  должностей  федеральной

государственной    гражданской    службы,    должностей   государственной

гражданской службы Костромской  области  или  должностей  государственной

гражданской  службы  иных  субъектов   Российской  Федерации,  должностей

выборных    должностных    лиц    местного   самоуправления,   должностей

муниципальной  службы  обязуюсь  в  течение  5 рабочих  дней  сообщить  и

направить заявление о  приостановлении  выплаты   ежемесячной  доплаты  в

департамент  социальной   защиты   населения,   опеки   и  попечительства

Костромской области.

Уведомление о возобновлении ежемесячной доплаты прошу выслать по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________ _______________ дата выдачи _________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю  согласие  на  обработку   моих   персональных  данных   в   связи  с

возобновлением  мне  ежемесячной   доплаты  к   государственной   пенсии.

Предоставляю право принимать,  а  также  систематизировать,  накапливать,

хранить, уточнять, использовать, обезличивать,  блокировать и уничтожать,

при необходимости запрашивать в других государственных  организациях, мои

персональные данные.

Согласие на  обработку  персональных  данных  действует  до  даты  подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

К заявлению прилагаю:

копию приказа (распоряжения) об освобождении от соответствующей должности;

справку о трудовой пенсии.

Дата ________________           Подпись    ____________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    ________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                    Расписка

     От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок  ________________