Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

расчета ежемесячного денежного вознаграждения,

установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,

выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии лицам, замещавшим

государственные должности Костромской области

                      Директору департамента социальной защиты населения,

                      опеки и попечительства Костромской области

                      ___________________________________________________

                                (инициалы и фамилия руководителя

                                    государственного органа)

                      от ________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      ___________________________________________________

                                       (должность заявителя)

                      проживающего по адресу ____________________________

                      ___________________________________________________

                      телефон ___________________________________________

                                  Заявление

  В соответствии с законами Костромской области "О государственной службе

в  Костромской  области",  "О   государственных  должностях   Костромской

области" прошу установить мне ежемесячную доплату в дополнение к трудовой

пенсии   по   старости   (инвалидности),  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным законом  "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации" либо

досрочно оформленной в  соответствии с  Законом  Российской  Федерации "О

занятости населения в Российской Федерации"

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                              (наименование органа, осуществляющего

                                     пенсионное обеспечение)

Способ доставки ежемесячной доплаты (почтой/через банк): ______

реквизиты  для  доставки  (отд.связи / номер  филиала банка, адрес

местонахождения филиала, номер лицевого счета): _________________________

_______________________________________

________________________________________________________________

Пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по  старости

(инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания,  дополнительного

материального обеспечения в  соответствии с  законодательством Российской

Федерации, Костромской области,  иных субъектов  Российской  Федерации, а

также в соответствии с муниципальными правовыми актами не получаю.

При   замещении   государственных  должностей    Российской    Федерации,

государственных  должностей   Костромской  области   или  государственных

должностей иного   субъекта Российской Федерации,  должностей федеральной

государственной    гражданской    службы,    должностей   государственной

гражданской службы  Костромской  области  или  должностей государственной

гражданской  службы  иных   субъектов  Российской  Федерации,  должностей

выборных    должностных   лиц    местного    самоуправления,   должностей

муниципальной  службы  обязуюсь  в течение  5  рабочих  дней  сообщить  и

направить  заявление  о  приостановлении  выплаты  ежемесячной  доплаты в

департамент  социальной   защиты   населения,   опеки   и  попечительства

Костромской области.

Уведомление об установлении ежемесячной доплаты/об отказе в  установлении

ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________ ___________________ дата выдачи _____________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в связи с установлением

мне ежемесячной  доплаты к  государственной  пенсии.  Предоставляю   право

принимать,  а также  систематизировать,  накапливать,  хранить,  уточнять,

использовать, обезличивать, блокировать  и уничтожать,  при  необходимости

запрашивать в других государственных организациях, мои персональные данные.

Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  до  даты  подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

К заявлению прилагаю:

1. копию документа, удостоверяющего личность;

2. справку о размере ежемесячного денежного вознаграждения;

3. справку о  периодах  замещения  государственной   должности, о  наличии

общего стажа государственной  гражданской  службы  (государственной службы

  иных видов),  муниципальной  службы,  замещения выборных   муниципальных

должностей на территории Костромской области;

4. копию приказа  (распоряжения)  об   освобождении   от   государственной

должности;

5. копию трудовой книжки и иных документов, подтверждающих стаж  замещения

государственной должности, общий стаж государственной  гражданской  службы

(государственной  службы  иных  видов),  муниципальной  службы,  замещения

выборных муниципальных должностей на территории Костромской области, в том

числе:

_________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________.

Дата ________________           Подпись    ____________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    _______________________

--------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                                   Расписка

     От __________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________________;

5)_______________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок  ________________