Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10

к Порядку

расчета ежемесячного денежного вознаграждения,

установления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии,

выплаты, перерасчета (индексации) ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии лицам, замещавшим

государственные должности Костромской области

                              Директору

                              департамента социальной  защиты населения,

                              опеки и попечительства Костромской области

                              __________________________________________

                              от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего по адресу ___________________

                              телефон _________________________

                                    Заявление

 В соответствии с законами Костромской области "О государственной службе

в  Костромской   области",  "О  государственных  должностях  Костромской

области" прошу приостановить мне выплату ежемесячной доплаты к  трудовой

пенсии в связи с назначением меня на должность _________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность : серия, номер ____________ _______________ дата выдачи _________ выдан ___________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего __________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Уведомление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты прошу  выслать

по адресу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую  должность.

     Дата ________________           Подпись    _____________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________    _________________________

------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От ________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ____________________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________________;

4)_____________________________________________________________________;

5)_____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок  ________________