Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета сельскохозяйственным
товаропроизводителям на возмещение
части затрат на строительство,
реконструкцию комплексов (ферм) и
объектов для молочного скотоводства,
источником финансового обеспечения
которых являются субсидии
из федерального бюджета
областному бюджету на поддержку
экономически значимых региональных
программ развития сельского хозяйства
субъектов Российской Федерации
в 2013 году

(Угловой штамп с наименованием и ИНН получателя субсидии и исходящими реквизитами документа области)

Директору департамента агропромышленного комплекса Костромской области

                                Заявление

     На  основании   постановления   администрации   Костромской  области

от "___" ___________ 20___ г. N _________ прошу Вас предоставить субсидию

на возмещение  части затрат  на строительство,  реконструкцию  комплексов

(ферм) и объектов для молочного скотоводства

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

на расчетный счет:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение:

(перечень документов)

Главный бухгалтер           ___________ _________________________________

                             (подпись)              (Ф.И.О.)

Руководитель                ___________ _________________________________

                             (подпись)              (Ф.И.О.)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________     _____________________________     _____________________

   (дата)         (подпись ответственного лица)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

               (отметка о соответствии или несоответствии

                  документов установленным требованиям)

     В соответствии  с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  даю   согласие   на  обработку   содержащихся

в   настоящем   заявлении   персональных   данных,   то  есть   их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе  передачу),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных.  Согласие  на обработку

персональных  данных,  содержащихся   в  настоящем  заявлении,  действует

до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия __________________

_________________________________________________________________.*

* Согласие на обработку  персональных  данных дается  в случае  обращения

за предоставлением субсидий индивидуального предпринимателя.