Приложение N 9. Отчет медицинского учреждения об использовании путевок на санаторно-курортное лечение (долечивание, реабилитацию) больных нестабильной стенокардией; больных перенесших строе нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, операции на сердце или магистральных сосудах, больных после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы, направленных в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации

Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения

Костромской области

от 4 марта 2013 г. N 95

                               Отчет

        медицинского учреждения об использовании путевок

      на санаторно-курортное лечение (долечивание, реабилитацию)

   больных нестабильной  стенокардией; больных перенесших строе нарушение

   мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, операции на сердце

или магистральных сосудах, больных после радикального  противоопухолевого

   лечения рака молочной железы, направленных в санаторно-курортные

     учреждения, расположенные на территории Российской Федерации

                       "___"________201_ года

                        за __________квартал

                Название медицинского учреждения

_________________________________________________________________________

Область ____________________________ район ______________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Квартал _______________________ год __________________________

1. Оставалось    путевок    на   начало   отчетного   периода: количество

______________ сумма (руб.) _________________

2. Получено путевок: количество _____________ сумма _____________________

3. Выдано путевок: количество ____________ сумма (руб.)__________________

4. Возвращено путевок: количество _________ сумма (руб.)_________________

5. Оставалось путевок на конец отчетного периода:

количество __________ сумма (руб.)_______________________

6. Выписано всего больных, которым    показано   лечение    в   санатории

(отделении) данного профиля __________________________(профиль санатория)

_________________________________________________________________________

                            (количество больных)

Руководитель

медицинского учреждения ___________ _____________________

                         (подпись)      (Ф.И.О.)

Главный (старший) бухгалтер ___________ _________________

                             (подпись)      (Ф.И.О.)

Отчет представляется раздельно по видам долечивания:

- после острого инфаркта миокарда;

- после острого нарушения мозгового кровообращения;

- после операций на сердце и магистральных сосудах;

- после пролеченной нестабильной стенокардии;

- после радикального противоопухолевого лечения рака молочной железы.

N п./п.	ФИО больного	Дата рождения	Диагноз	Место работы	Дата выдачи путевки	Номер путевки	Дата заезда	Сумма
ИТОГО

                 Название медицинского учреждения

_________________________________________________________________________

Область _____________________________ район _____________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Квартал _______________________ год __________________________

Руководитель

медицинского учреждения ___________ _________________

                         (подпись)       (Ф.И.О.)

Главный (старший) бухгалтер ___________ _________________

                             (подпись)       (Ф.И.О.)