Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участнику государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 19 августа 2014 г. N 341-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления в 2014 - 2016 годах
дополнительных гарантий участникам
государственной программы
Костромской области
"Оказание содействия
добровольному переселению
в Костромскую область
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2013 - 2018 годы"
(с изменениями и дополнениями
от 19 августа 2014 г.)

                                       В департамент по труду и занятости

                                       населения Костромской области

                                       (ОГКУ Центр занятости населения по

                                       району)

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                             (серия, номер, кем выдан,

                                                     дата выдачи)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                               Заявление

    о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды

      участнику государственной программы Костромской области

  "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область

       соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

8 апреля  2014 года  N 113-а "Об  утверждении  порядка  предоставления  в

2014 - 2016 годах   дополнительных  гарантий  участникам  государственной

программы   Костромской   области   "Оказание   содействия  добровольному

переселению  в  Костромскую  область  соотечественников,  проживающих  за

рубежом, на 2013 - 2018 годы" и признании утратившим  силу  постановления

администрации Костромской области от 26 ноября  2013 года  N 483-а" прошу

предоставить мне единовременное  пособие  на  потребительские  нужды  как

участнику Государственной программы по оказанию содействия  добровольному

переселению в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом, поставленному на учет на  территории  Костромской  области после

1 января 2013 года, имеющего квалификацию, востребованную на рынке  труда

Костромской области.

     Прошу перечислить единовременное пособие на потребительские нужды на

счет N _________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                (реквизиты счета, наименование кредитной организации)

С условиями предоставления  единовременного  пособия  на  потребительские

нужды ознакомлен (а):

___________________ _________________________ ___________________________

        (дата)           (Ф.И.О. заявителя)          (подпись заявителя)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________________ ____________________________ __________________________

       (дата)           (Ф.И.О. заявителя)           (подпись заявителя)

Подпись специалиста

______________________ ____________________________________ _____________

          (подпись)                 (Ф.И.О.)                     (дата)

(линия отреза)

                                Расписка

От ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

Подпись специалиста

__________________________ _________________________________ ____________

           (подпись)                   (Ф.И.О.)                 (дата)