Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременного пособия на каждого члена семьи участника государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 19 августа 2014 г. N 341-а настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2

к Порядку
предоставления в 2014 - 2016 годах
дополнительных гарантий участникам
государственной программы
Костромской области
"Оказание содействия
добровольному переселению
в Костромскую область
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2013 - 2018 годы"

                                       В департамент по труду и занятости

                                       населения Костромской области

                                       (ОГКУ Центр занятости населения по

                                       району)

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                             (серия, номер, кем выдан,

                                                     дата выдачи)

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                               Заявление

    о предоставлении единовременного пособия на каждого члена семьи

        участника государственной программы Костромской области

   "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область

     соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от  8 апреля  2014 года  N 113-а "Об утверждении порядка предоставления в

2014 - 2016 годах   дополнительных  гарантий  участникам  государственной

программы    Костромской    области  "Оказание  содействия  добровольному

переселению  в  Костромскую  область  соотечественников,  проживающих  за

рубежом,  на  2013 - 2018 годы" и признании утратившим силу постановления

администрации  Костромской  области от 26 ноября 2013 года N 483-а" прошу

предоставить    мне    пособие  на  каждого  члена  семьи  как  участнику

государственной    программы    по    оказанию  содействия  добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом,  поставленному  на  учет на территории Костромской области после

1 января  2013 года  и  имеющему  квалификацию,  востребованную  на рынке

труда Костромской области.

     Члены    семьи    в    соответствии    со  свидетельством  участника

Государственной программы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Прошу перечислить единовременное пособие на каждого члена семьи  на  счет

N ______________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                (реквизиты счета, наименование кредитной организации)

С условиями предоставления пособия на каждого члена семьи ознакомлен(а):

____________ ______________________________________ _____________________

    (дата)              (Ф.И.О. заявителя)           (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________________ _____________________________ ___________________

     (дата)                    (Ф.И.О. заявителя)     (подпись заявителя)

Подпись специалиста

_________________ ______________________________________ ________________

     (подпись)                    (Ф.И.О.)                    (дата)

(линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

Подпись специалиста

__________________ ______________________________________ _______________

      (подпись)                  (Ф.И.О.)                      (дата)