Глава 3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования (п.п. 22 - 34)

Глава 3. Территориальная программа обязательного медицинского страхования

22. За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются:

1) первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) при следующих заболеваниях и состояниях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;

симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям;

2) медицинская помощь при применении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), не включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) - для женщин; в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии - для мужчин. Оплата медицинской помощи при обследовании и подготовке пациентов для применения ВРТ осуществляется по способам оплаты и по тарифам, принятым Тарифным соглашением между департаментом здравоохранения Костромской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", профессиональных союзов медицинских работников, включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - Тарифное соглашение).

Проведение базовой программы ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение) осуществляется в условиях дневного стационара медицинскими организациями, созданными как Центры вспомогательных репродуктивных технологий, либо медицинскими и иными организациями, имеющими в структуре лабораторию (отделение) вспомогательных репродуктивных технологий, при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий). При отсутствии возможности проведения базовой программы ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение) на территории Костромской области производится направление пациентов на получение необходимой медицинской помощи в порядке, установленном департаментом здравоохранения Костромской области;

3) медицинская помощь при проведении заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа;

4) скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

Финансирование скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета Костромской области в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области. Объем скорой медицинской помощи, оказываемой станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, структурными подразделениями медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), по базовой программе обязательного медицинского страхования определяется исходя из норматива объема скорой медицинской помощи 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо и численности застрахованных лиц.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях в отделениях экстренной медицинской помощи (скорой медицинской помощи) медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, по заболеваниям и состояниям, входящим в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования и включается в объем посещений и/или койко-дней по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата медицинского обеспечения мероприятия, в том числе дежурств бригад скорой медицинской помощи, осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

Оплата скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), оказанной застрахованным лицам, осуществляется за единицу объема - вызов. Безрезультатные выезды - случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен - за счет средств обязательного медицинского страхования не оплачиваются;

5) профилактические медицинские осмотры, в том числе при самостоятельном обращении застрахованного лица, проводимые в целях выявления противопоказаний для проведения профилактических прививок, предусмотренных национальным календарем профилактических прививок, раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр проводится в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и в структурных подразделениях иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, в том числе Школах здоровья и Центрах здоровья;

6) диспансеризация и профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, включая взрослое население в возрасте 18 лет и старше, в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, и другие категории;

7) медицинская реабилитация, оказываемая, в том числе в условиях санаторно-курортных организаций, как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний в соответствии порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи;

8) медицинское обследование граждан, а также оказание медицинской помощи (за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе, а также диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования по направлению военных комиссариатов) при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу или приравненную к ней службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу;

9) медицинская помощь при заболеваниях зубов и полости рта, включая профилактику, диагностику и обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, необходимыми для ее оказания на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

10) медицинская помощь при онкологических заболеваниях, включая лекарственное обеспечение, в том числе лекарственными препаратами для проведения химиотерапии, в соответствии со стандартами медицинской помощи, в том числе в условиях дневного стационара;

11) медицинская помощь при травмах и других последствий воздействия внешних причин (травматология - ортопедия), включая обеспечение изделиями медицинского назначения (наборы для остеосинтеза, травматологические наборы, металлоконструкции и пр.) стоимостью до ста тысяч рублей за комплект в соответствии с Перечнем изделий медицинского назначения (наборов для остеосинтеза), применяемых при оказании медицинской помощи в травматологии-ортопедии застрахованным гражданам за счет средств базовой программы ОМС на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов (приложение N 4 к Программе);

12) протезирование по случаям оказания медицинской помощи, не отнесенным к высокотехнологичной, в соответствии со стандартами медицинской помощи с обеспечением протезами в соответствии с Перечнем эндопротезов, применяемых при оказании медицинской помощи в травматологии-ортопедии застрахованным гражданам за счет средств базовой программы ОМС на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов (приложение N 5 к Программе).

23. Медицинская помощь гражданам Российской Федерации, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, оказывается медицинскими организациями Костромской области, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

24. За счет межбюджетных трансфертов из бюджета Костромской области, передаваемых территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области, осуществляется финансовое обеспечение:

скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

дополнительных видов, условий оказания медицинской помощи и расходов медицинских организаций, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования:

1) финансирование фельдшерско-акушерских пунктов (за исключением денежных выплат медицинскому персоналу);

2) финансовое обеспечение социально значимых видов медицинской помощи (за исключением видов, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования);

3) финансирование структурных подразделений медицинских организаций, не осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию;

4) оплата скорой медицинской помощи, оказываемой не застрахованным и/или не идентифицированным по обязательному медицинскому страхованию гражданам Российской Федерации.

Способ оплаты, порядок и условия финансового обеспечения дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в пределах утвержденных бюджетных ассигнований на эти цели устанавливается Тарифным соглашением.

25. На финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2014 году направляются средства в объеме 5 231,4 млн. рублей, в том числе:

1) целевые средства на оплату страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной застрахованному населению Костромской области в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах годовых объемов на 2014 год в размере 4 508,5 млн. руб.;

2) затраты на административно-управленческий персонал в сфере обязательного медицинского страхования в размере 112,6 млн. руб.;

3) финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования в размере 210,3 млн. руб.;

4) нормированный страховой запас финансовых средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области - 400,0 млн. рублей.

26. Финансирование страховых медицинских организаций осуществляется в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованному на территории Костромской области населению медицинскими организациями, производится страховыми медицинскими организациями по тарифам и способам оплаты, принятым в рамках Тарифного соглашения.

Оплата медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, осуществляется по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи (в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхованиями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н).

27. Порядок формирования тарифов на оплату медицинской помощи, оказанной:

1) в стационарных условиях, осуществляется на основе КСГ заболеваний по следующей формуле:

КСГ ст. = Гср. * К1 * К2 * К3 * К4* К5,

где:

Гср. - средняя стоимость одного случая госпитализации в круглосуточном стационаре (19 186,2 рубля);

К1 - коэффициент профиля;

К2- коэффициент оплаты для конкретного шифра КСГ;

К3- коэффициент уровня оплаты;

К4- коэффициент сложности курации пациента;

К5- управленческий коэффициент;

2) в условиях дневных стационаров, осуществляется на основе КСГ заболеваний по следующей формуле:

КСГ дн.ст. = Гср. * К1 * К2 * К3 * К4* К5,

где:

Гср. - средняя стоимость одного случая госпитализации в условиях дневного стационара (11 051,1 рубля);

К1 - коэффициент профиля;

К2 - коэффициент оплаты для конкретного шифра КСГ;

К3 - коэффициент уровня оплаты;

К4 - коэффициент сложности курации пациента;

К5 - управленческий коэффициент;

3) оплата медицинской помощи оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях по участковой службе (врачи-педиатры участковые, врачи- терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сумме 735,32 рубля. Подушевое финансирование - сумма средств на оказание медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях врачами педиатрами участковыми, врачами терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) в расчете на одного прикрепленного застрахованного жителя Костромской области.

Оплата косвенных расходов (за исключением коммунальных услуг) по участковой службе (врачи-педиатры участковые, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), осуществляется по тарифам за единицу объема медицинской помощи, оказанной данными специалистами.

Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами, а также средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием, осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, обращение (законченный случай), включающее в себя расходы на посещение врача определенного профиля.

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях, осуществляется по профильным тарифам.

Стоимость одного посещения, обращения (СП пос., СП обр.) по КПГ определяются по следующей формулам:

СП пос. = СС * ПК,

где:

СС - средняя стоимость амбулаторно-поликлинической помощи -посещение - 318,4 рубля;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КПГ;

СП обр.= СС * ПК,

СС - средняя стоимость амбулаторно-поликлинической помощи-обращения - 932,8 рубля;

ПК - поправочный коэффициент оплаты КПГ.

При оказании неотложной медицинской помощи оплачиваются вызовы врача на дом по среднему тарифу посещения - 407,6 рубля, в том числе выездной бригадой поликлиники (за исключением выезда мобильной медицинской бригады для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной или скорой медицинской помощи, а также медицинская помощь, оказанная в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи с количеством посещений не более 1;

4) возмещение расходов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь застрахованным гражданам (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется страховыми медицинскими организациями по утвержденному тарифу в размере 1 507,4 рубля за вызов. Для обеспечения дополнительных выплат врачам, фельдшерам (акушеркам) и медицинским сестрам организаций и подразделений скорой медицинской помощи областных государственных организаций здравоохранения Костромской области индивидуально для каждой медицинской организации к тарифам устанавливается коэффициент;

5) обеспечение дополнительных выплат фельдшерам (акушеркам) и медицинским сестрам фельдшерско-акушерских пунктов государственных организаций здравоохранения Костромской области рассчитывается индивидуально для каждой медицинской организации и возмещается по подушевому нормативу финансирования.

Указанные в настоящем пункте коэффициенты утверждаются Тарифным соглашением.

28. Структура тарифа на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования включает в себя расходы за счет субвенции, полученной из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

1) на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);

2) расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества (за исключением расходов, связанных с проведением капитального ремонта), расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу - в размере прироста страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом в сумме 1 053,2 млн. рублей.

29. Средства на оплату медицинской помощи в части дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в размере 210,3 млн. рублей включают в себя все статьи бюджетной классификации, за исключением расходов, связанных с проведением капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу.

30. В целях предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, медицинские организации из средств, полученных в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляют оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам, заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право на предоставление консультативных услуг и (или) проведение диагностики.

31. Медицинская помощь, входящая в территориальную программу обязательного медицинского страхования, оказывается медицинскими организациями, включенными в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и указанными в приложении N 6 к настоящей Программе.

32. При предоставлении одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю в медицинской организации в стационарных условиях права нахождения с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на предоставление спального места и питания одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и заболеваниям, включенным в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

33. Отношения субъектов (участников) системы обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации и заключаемыми между ними договорами.

34. Доходы территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, полученные сверх сумм, запланированных по бюджету фонда на 2014 год, направляются на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования.