Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе организаций агропромышленного комплекса северо-восточных районов Костромской области для предоставления грантов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 2 мая 2017 г. N 181-а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к порядку
предоставления грантов
на создание, и (или) строительство,
и (или) реконструкцию, и (или) модернизацию
основных фондов организаций
агропромышленного комплекса
на территории северо-восточных районов
Костромской области в 2014 - 2016 годах
(с изменениями от 27 октября 2015 г.,

28 июня 2016 г., 2 мая 2017 г.)

ФОРМА

                               ЗАЯВКА

     на участие в конкурсном отборе организаций агропромышленного

        комплекса северо-восточных районов Костромской области

                    для предоставления грантов

Заявитель________________________________________________________________

         (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                 организации агропромышленного комплекса,

_________________________________________________________________________

        наименование сельского поселения, муниципального района,

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество руководителя организации агропромышленного

     комплекса, индивидуального предпринимателя, главы крестьянского

                         (фермерского) хозяйства)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Расч./счет ______________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Кор./счет _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс ____________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Прошу допустить _________________________________________________________

                (наименование организации агропромышленного комплекса)

к участию в конкурсном отборе  организаций  агропромышленного   комплекса

северо-восточных районов Костромской области.

     1. С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

     2. Согласен    на    обработку   персональных  данных,  а  также  на

осуществление    департаментом  агропромышленного  комплекса  Костромской

области  действий, связанных с обращением в иные государственные органы о

представлении  сведений о заявителе, имеющихся у таких органов, в целях и

объеме,  необходимых для предоставления грантов, предусмотренных Порядком

предоставления  грантов  на  создание,  и  (или)  строительство,  и (или)

реконструкцию,    и    (или)  модернизацию  основных  фондов  организаций

агропромышленного    комплекса  на  территории  северо-восточных  районов

Костромской    области,    утвержденным    постановлением   администрации

Костромской   области  от  28 апреля 2014 года  N 180-а  "Об  утверждении

порядка  предоставления  грантов  на  создание,  и (или) строительство, и

(или)  реконструкцию,  и  (или)  модернизацию основных фондов организаций

агропромышленного    комплекса  на  территории  северо-восточных  районов

Костромской области".

_____________________________________      "___" __________ 20__ г.

    (Ф.И.О., должность, подпись,          (дата представления заявки)

руководителя или уполномоченного лица

организации агропромышленного комплекса)

М.П. (при наличии)

_____________________________________      "___"_____________20__г.

_____________________________________     (дата приема заявки)

(Ф.И.О., должность, подпись представителя

департамента агропромышленного

комплекса, принявшего документы)