Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению
департамента финансов
Костромской области
от "____" ____________20___г.

                           ДОВЕРЕННОСТЬ N ________

       на получение чека для выдачи наличных денег со счета

                _____________________________________

                        (наименование счета)

_________________________________________________________________________

      (наименование бюджетного (автономного) или казенного учреждения)

Дата получения (наличных денег) "___" _________ 20___ г.

Выдана __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Паспорт серии ________ N ____________ выдан "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан)

Номер лицевого счета	КОСГУ	Цели расходования наличных денег	Кассовый символ	Сумма, руб.
1	2	3	4	5
Итого:

Сумма прописью ___________________________________________________________

Подпись лица, получившего доверенность ____________________ удостоверяем.

Полноту перечисления причитающихся платежей в  бюджет  и  государственные

внебюджетные фонды подтверждаем.

Руководитель ____________________________________________________________

              (наименование бюджетного

_______________________________________ _______________ _________________

(автономного) или казенного учреждения)   (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ __________________________

                   (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. "___"______ 20___г.

_________________________________________________________________________

   (заполняется ответственными исполнителями департамента финансов)

Платежные поручения на перечисление платежей в бюджет и государственные

внебюджетные фонды предъявлены.

Ответственный исполнитель ___________ _______________________

                            (подпись)  (расшифровка подписи)

Выписан чек N ___________ от "____" ______________ 20___ г.

Ответственный исполнитель _____________ ___________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

                           КВИТАНЦИЯ

       к доверенности N _________ на получение чека

_________________________________________________________________________

                                (наименование получателя)

Выписан чек N ___________ от "____" ______________ 20___ г.

Сумма ______________________________________________________________ руб.

Цели расходования наличных денег ________________________________________

Ответственный исполнитель ___________ _______________________

                            (подпись)  (расшифровка подписи)