Приложение N 1. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата в депутаты избирателями (или в порядке самовыдвижения)

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 7 февраля 2014 г. N 490-5-ЗКО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Избирательному кодексу
Костромской области
(с изменениями
от 7 декабря 2006 г., 27 июня 2008 г.,

7 февраля 2011 г., 26 марта 2012 г.,

7 февраля 2014 г.)

                           Подписной лист

 Выборы _______________________________________________________________

           (наименование выборного органа местного самоуправления)

                ________________________________

                          (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________

________________________________________________________________________

     (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения

          с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены ______________________________________________________

________________________________________________________________________

      (наименование выборного органа местного самоуправления)

по _______________________________________ гражданина __________________

__________________ ___________________________________

 (наименование или номер      (гражданство) (фамилия,

 избирательного округа)

_______________________________________________________, 19__года

рождения, работающего (являющегося) ____________________________________

                                     имя, отчество кандидата)

 _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (должность и место работы (службы), место обучения или род занятий

                                 кандидата)

__________________________________ , проживающего в ____________________

                                                     (место жительства)

Другие сведения:* ______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю: ____________________________________ _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи) Дата рождения _________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ __________________________________________________________ Паспорт (заменяющий его документ): серия ____________________, номер _________, дата выдачи _______________________________, наименование или код выдавшего его органа____________________ __________________________________________________________ Подпись __________ Дата __________

Подписной лист заверяю: кандидат ________________________________ (фамилия, имя, отчество) Подпись ____________ Дата __________

* В графе "Другие сведения" указываются: сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости; сведения о принадлежности к общественному объединению, если о членстве в нем кандидат указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.