Приложение 2. Открепительное удостоверение

Приложение 2

к Закону

Костромской области

"О порядке отзыва губернатора Костромской области"

Голосование по отзыву губернатора Костромской области

____________________________________________________________________ _________________

                       (дата голосования)

                 Открепительное удостоверение N____________

                  _______________________________

                   (фамилия, имя и отчество)

 ________________________________________________________________________

  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт  гражданина)

включенный (ая) в список  участников  голосования по  отзыву  на  участке

голосования по отзыву N ________________________________________________,

                                    (адрес участковой комиссии)

образованном на территории ______________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование муниципального образования и субъекта Российской Федерации)

получил (а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право  принять

участие  в  голосовании  на  участке  голосования  по  отзыву, на котором

он (она) будет находиться в день голосования.

__________________________________________

(председатель, заместитель председателя,

секретарь или член комиссии)

__________________________________________

         (наименование комиссии)

МП ________   ____________________

   (подпись)  (фамилия и инициалы)

"___"___________________ ____ г.

(дата выдачи открепительного

удостоверения)

Открепительное удостоверение изымается у участника голосования по  отзыву

по предъявлении его в день голосования.