Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 23 октября 2012 г. N 425-а настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
предоставления социальной выплаты
на приобретение (строительство) жилого
помещения семьям (одиноким родителям)
при рождении (усыновлении, удочерении)
третьего или последующего ребенка
(с изменениями от 27 июня 2011 г.,

23 октября 2012 г.)

                                                                 В филиал

                                   ОГКУ    "Центр    социальных   выплат"

                                     по__________________________________

                                             муниципальному району

                                              (городскому округу)

                                     от _________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                            фактического проживания):

                                              (нужное подчеркнуть)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

    Прошу   предоставить   мне   социальную   выплату   на   приобретение

(строительство) жилого  помещения  с  использованием  ипотечных  жилищных

кредитов   при   рождении    (усыновлении,   удочерении)   третьего   или

последующего ребенка.

    Документ, удостоверяющий личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата

выдачи) _________________________________________________________________

    Перечень принятых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

Сведения о детях, в отношении которых родители: лишены родительских прав,

ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых  хотя  бы

один из детей находится на полном государственном обеспечении.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства,

                 места пребывания, фактического проживания)

      Уведомление о предоставлении социальной выплаты / об отказе в

       предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ______________ дата выдачи _______________________________________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _______________________________________________ ___________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

    Дата                                     Подпись

    Даю согласие на  обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   уточнение     (обновление,      изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

    Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

    Согласия на обработку персональных данных членов семьи ________ (шт.)

прилагаю.

_________  ____________________________________  ___________________

  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                Согласие на обработку персональных данных

Я _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий (ая) по адресу: ____________________________________ ________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи __________________________________________ даю согласие на обработку своих персональных данных, то есть их сбор, систематизацию , накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. При передаче персональных данных в ОГКУ "Центр социальных выплат", "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг населению" доверяю действовать от моего имени _____________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________ (дата) (подпись)