Приложение N 1 к Порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Костромской области от 28 августа 2012 г. N 349-а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 августа 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки многодетным
семьям в виде социальных выплат,
ежегодной денежной компенсации и
единовременных пособий
в Костромской области

(с изменениями и дополнениями
от 28 февраля 2011 г., 28 августа 2012 г.)

                                    В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                              по __________________________

                                          муниципальному району (городскому

                                                                    округу)

                                             от ___________________________

                                                ___________________________

                                            место жительства: _____________

                                                ___________________________

                                                ___________________________

                                 Заявление

    Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие меры социальной

поддержки в виде: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация, номер счета):

________________________________________________________________

Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

Уведомление о назначении мер социальной поддержки/об отказе

в назначении мер социальной поддержки/о необходимости возврата излишне выплаченных средств прошу выслать по адресу:

___________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: Серия, номер__________________ дата выдачи ___________ Выдан_______________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись __________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласия на обработку персональных данных членов семьи_____ (шт.) прилагаю.

_________ ____________________________________ _________________

  (дата)    (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "_____"_____________20__ г.

Подпись специалиста __________________________

-------------------------------------------------------------------------

                Согласие на обработку персональных данных

Я__________________________, проживающий (ая) по адресу,________________

 (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

вид ____________________ серия, номер ______________

дата выдачи _______________________________________

даю согласие на обработку своих  персональных  данных,  то есть  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),

использование, распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

При  передаче  персональных  данных   в ОГКУ  "Центр  социальных  выплат",

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг населению" доверяю действовать от моего имени _____________________

_________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________ ____

 (дата)         (подпись)

                               Расписка

   От ___________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________;

7) ______________________________________________________________________;

8) ______________________________________________________________________;

9) ______________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________