Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат по технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат
по технологическому присоединению
к инженерным сетям и сооружениям
в 2014 году

                                                                    Форма

     ___________________________ В ______________________________________

     (полное наименование субъекта  (наименование уполномоченного органа)

         предпринимательства)

     _____________________________________

             (адрес, дата, исх. N)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

               по технологическому присоединению к инженерным

                              сетям и сооружениям

     1. Ознакомившись с Порядком предоставления   субсидий из  областного

бюджета субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства на возмещение

затрат по технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям

в 2014 году (далее - Порядок), утвержденным постановлением  администрации

Костромской области от "30" мая 2014 года N 237-а "Об утверждении порядка

предоставления субсидий из областного бюджета субъектам малого и среднего

предпринимательства   на  возмещение   части  затрат  по технологическому

присоединению к инженерным сетям и сооружениям в 2014 году", ____________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование субъекта предпринимательства)

     в лице______________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. уполномоченного лица субъекта предпринимательства)

     сообщает о   согласии  с  условиями  Порядка  и  представляет данное

заявление и комплект документов в соответствии с Порядком.

     2. Прошу   предоставить   субсидию   на   возмещение части затрат по

технологическому присоединению к инженерным сетям и сооружениям в размере

______________________________________________________ руб.

             (сумма цифрами и прописью)

     Фактически произведены затраты в сумме_________________________ руб.

                                           (сумма цифрами и прописью)

     3. Настоящим    подтверждаю,  что  на  дату   подачи   заявления   в

уполномоченный орган ___________________________________________________:

                      (полное наименование субъекта предпринимательства)

     не занимается производством и  реализацией подакцизных  товаров,   а

также добычей   и   реализацией   полезных   ископаемых   (за исключением

общераспространенных полезных ископаемых);

     не находится в стадии реорганизации, ликвидации или  банкротства   в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет предпринимательскую  деятельность  в  сфере игорного

бизнеса;

     не имеет просроченную  задолженность  по   заработной  плате   перед

наемными работниками;

     а также подтверждаю, что деятельность предприятия не  приостановлена

в     порядке,   установленном    Кодексом   Российской   Федерации    об

административных правонарушениях.

     4. Информация о субъекте предпринимательства:

Полное наименование
Дата регистрации субъекта предпринимательства, основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Место нахождения субъекта предпринимательства
Телефон/факс, контактное лицо
ИНН субъекта предпринимательства
Банковские реквизиты
Виды осуществляемой деятельности, ОКВЭД (указать осуществляемый вид деятельности, соответствующий приоритетным сферам развития предпринимательства)
Применяемая система налогообложения
Состав учредителей
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия (%)
Доля акций, находящихся в собственности Российской Федерации в открытых акционерных обществах (хозяйственных обществах) (%)
Цели технологического присоединения к инженерным сетям и сооружениям (отметить "х")	- капитальный ремонт, или строительство, или реконструкция основных средств для развития и расширения собственного производства товаров (работ, услуг)
	- строительство
	- прочее

     5. Основные финансово-экономические показатели деятельности субъекта

предпринимательства:

     5.1. Финансовые показатели (тыс. рублей):

Наименование показателя	2013 год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС,
в том числе на экспорт
Доходы
Расходы
Доходы минус расходы

     5.2. Сведения   о   среднемесячной   заработной   плате, численности

работников и количестве рабочих мест:

Наименование показателя	2013 год
Среднемесячная заработная плата, рублей
Средняя численность работников, человек
Создано новых рабочих мест, единиц
Количество сохраненных рабочих мест, единиц

     5.3. Перечисления   в   бюджеты  всех уровней и  внебюджетные  фонды

(тыс. рублей):

Наименование сбора	2013 год
	начислено	уплачено
Налог на доходы физических лиц
Налог на прибыль
Единый налог, уплачиваемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
Единый сельскохозяйственный налог для сельхозпроизводителей
Налог по патентной системе налогообложения
Налог на имущество
Транспортный налог
Земельный налог
Налог на добавленную стоимость
Прочее (указать)
Всего сумма налогов
Взносы в Пенсионный Фонд РФ
Взносы в Фонд социального страхования РФ
Взносы в Фонд обязательного медицинского страхования РФ
Всего сумма отчислений во внебюджетные фонды

     6. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и

право уполномоченного органа запрашивать ________________________________

________________________________________________________________________,

                   (наименование субъекта предпринимательства)

     а также в уполномоченных органах государственной   власти   и   иных

организациях (учреждениях) информацию, уточняющую   представленные   нами

сведения.

     7. Даю согласие на осуществление уполномоченным органом  и  органами

государственного финансового контроля проверок соблюдения условий,  целей

и порядка предоставления субсидии.

     "____" _______________ 20___ г.

     Руководитель субъекта

     предпринимательства _____________ _____________________________

     М.П.                    (подпись)    (расшифровка подписи)

     Дата регистрации заявления: "_____" _________ 20____ г.

     Регистрационный N __________________________________________________

                       (заполняется ответственным лицом уполномоченного

                                     органа, принявшим заявление)

     Должность

     ответственного лица

     уполномоченного органа ____________ ________________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)