Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 28 апреля 2016 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
(с изменениями от 10 сентября 2013 г.,
28 апреля 2016 г.)

                               В департамент по труду и социальной защите

                               населения Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

 продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

               вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ________________________, N ______________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

СНИЛС _______________________ ИНН __________________________________

в соответствии с Законом Российской федерации от 15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской АЭС"   прошу   назначить мне

ежемесячную   денежную   компенсацию   на  приобретение продовольственных

товаров   гражданам,   подвергшимся   воздействию   радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории ______

_________________________________________________________________________

      (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты __________________

_________________________________________________________________________

в отделении N _______ филиала N _____ банка _____________________________

                                    (наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата выдачи

выдан

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания):

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица)

"__" ______________ 20__ г. Подпись заявителя __________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______ ___________________________   ________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N __________________

Подпись специалиста __________________