Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания): _____

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания: _____

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на приобретение

  продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации

             вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, _________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________

серия ______________________________ N __________________________________

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию на приобретение

продовольственных  товаров  гражданам,  подвергшимся воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  (далее - компенсация)  по

категории _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15 мая  1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________ дата выдачи _________________ выдан _____________________________ __________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) _________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "__" _____________ 20___ г. _________________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица))

 "__" _______________ 20__ г.      Подпись заявителя: __________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

___________ ______________________________________ ____________________

   (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Заявление принято "__" _____________ 20__ года N ____________________

Подпись специалиста: ______________________