Приложение N 2. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления департаментом

социальной защиты населения,

опеки и попечительства Костромской

области государственной услуги

по приему документов органами

опеки и попечительства от граждан,

выразивших желание стать опекунами

или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью

дееспособных граждан

Код формы по ОКУД __________________

Код учреждения по ОКПО _____________

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

                                                 Медицинская документация

                                                         Форма N 164/у-96

                                                               Утверждена

                                            Министерством здравоохранения

                                                     Российской Федерации

                                                            от 10.09.1996

                  Медицинское заключение

  по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),

  желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)

           ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата ________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Специалист	Заключение	Дата осмотра	Подписи врача и руководителя учреждения. Гербовая печать
1. Терапевт	выявлено не выявлено
2. Инфекционист	выявлено не выявлено
3. Дерматовенеролог	выявлено не выявлено
4. Фтизиатр	выявлено не выявлено
5. Невропатолог	выявлено не выявлено
6. Онколог	выявлено не выявлено
7. Психиатр	выявлено не выявлено
8. Нарколог	выявлено не выявлено

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено"  или "не

выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний,  указанных  в

Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской

Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.