Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности (невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления департаментом

социальной защиты населения,

опеки и попечительства Костромской

области государственной услуги по

приему документов органами

опеки и попечительства от граждан,

выразивших желание стать опекунами

или попечителями совершеннолетних

недееспособных или не полностью

дееспособных граждан

             Бланк органа опеки и попечительства

                           Заключение

                органа опеки и попечительства,

         выданное по месту жительства гражданина, о

       возможности (невозможности)<*> гражданина быть

                       опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, взаимоотношения между членами семьи, их

отношение к оформлению опеки (попечительства) над недееспособным или не

полностью дееспособным совершеннолетним гражданином) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя(ей)

быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): ____________________________

______________________             ______________________

     должность,  Ф.И.О.                    дата, подпись

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

       <*>   В   случае принятия решения органом опеки и попечительства о

невозможности гражданина  быть  опекуном  (попечителем)  заявитель  имеет

право получить все представленные им в  уполномоченный  орган  документы,

которые возвращаются ему  при  выдаче  указанного  заключения.  Заявитель

имеет  право  обжаловать  заключение  о  невозможности   гражданина  быть

опекуном (попечителем)  в  соответствии  с  действующим законодательством

Российской Федерации.

Документы,   представленные  мною  в  уполномоченный  орган  по  опеке  и

попечительству для принятия решения о возможности  (невозможности)  стать

опекуном (попечителем), получил в полном объеме и надлежащего качества.

Претензий к органам опеки и попечительства не имею.

Порядок обжалования заключения  уполномоченного  органа  о  невозможности

быть опекуном (попечителем) мне разъяснен.