Приложение N 3. Форма заявки на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение N 3
к Порядку
взаимодействия муниципальных заказчиков
отрасли "Культура" Чухломского
муниципального района с уполномоченным
органом отрасли "Культура" по определению
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
при осуществлении закупок товаров,
работ, услуг для муниципальных нужд
Чухломского муниципального района

                            Форма заявки

          на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

На бланке организации ___________________________________________________

Иcx. ____________________________________________________________________

Дата ______________________________

Согласовано:                                            Утверждаю:

Заведующий финансовым отделом

администрации Чухломского

муниципального района:

___________ С.А. Шигарева

                              Заявка

           на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

11	Муниципальный заказчик (заказчик)	1) полное и сокращенное наименование; 2) место нахождения; 3) почтовый адрес; 4) телефон, факс, адрес электронной почты
22	Способ закупки
33	Предмет контракта (В случае осуществления закупки у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций, необходимо указать данное условие).
44	Начальная (максимальная) цена контракта
55	Код товаров, работ, услуг по ОКДП (ОК 004 - 93)
76	Планируемая дата начала процедуры определения поставщика
87	Планируемая дата осуществления закупки (период)
98	Источник финансирования заказа (тип средств)
19	Код бюджетной классификации
110	Наличие размещения заказа в плане-графике:	"Подтверждаю" Руководитель (уполномоченное лицо) муниципального заказчика (заказчика) __________ Ф. И.О. ________________ (подпись) дата
112	Удостоверяю, что при формировании предмета контракта соблюдено требование части 3 статьи 17 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции"

     Приложение:   документация  и   проект   контракта    на  бумажном и

электронном носителях, на ____ листах.

Руководитель (уполномоченное лицо)

Муниципального заказчика (заказчика) _______________ И.О. Фамилия