Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 13 августа 2013 г. N 424 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги по назначению мер
социальной поддержки многодетным семьям
в виде социальных выплат, ежегодной,
ежемесячной частичной денежной компенсации
и единовременных пособий
в Костромской области

(с изменениями и дополнениями
от 13 августа 2013 г)

                                     В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (адрес регистрации и адрес

                                        _________________________________

                                               фактического проживания)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

______________________ номер документа __________________________________

дата выдачи _______________ кем выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС _____________________ ИНН _________________________________________

              (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

Прошу предоставить моей семье как многодетной следующие  меры  социальной

поддержки в виде: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                            номер счета)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь извещать ОГКУ "ЦСВ" обо всех обстоятельствах,  влекущих  за

собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в

течение месяца со дня наступления данных обстоятельств.

     Уведомление  о  назначении  мер  социальной  поддержки/об  отказе  в

назначении мер  социальной  поддержки/о  необходимости  возврата  излишне

выплаченных средств прошу выслать по адресу: ____________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ дата ________ выдан _____________ ____________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ____________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _____________ Подпись ______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных членов семьи ____________ (шт.)

прилагаю.

_______ _____________________________   __________________

 (дата) (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "____" __________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________ "