Приложение N 3. Заявление о назначении государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Назначение государственного
единовременного пособия гражданам
при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"

                                             В территориальный отдел

                                             социальной защиты населения,

                                             опеки и попечительства

                                             по _________________________

                                             муниципальному району

                                             (городскому округу)

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                                место жительства (место

                                               пребывания, фактического

                                                    проживания)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (нужное подчеркнуть)

                               Заявление

          о назначении государственного единовременного пособия

       гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, дата выдачи, номер документа, кем выдан)

_________________________________________________________________________

прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам  при

возникновении у   них    поствакцинальных осложнений в     соответствии с

Федеральным      законом    от     17 сентября     1998 года N 157-ФЗ "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать   (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ______ филиала N _____ банка ______________________________

                    (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ___________ дата ______ выдан ______ ___________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________ ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________ 20__ г. ____________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     Даю согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения,  опеки

и    попечительства Костромской области)    на обработку     содержащихся

в настоящем       заявлении персональных данных,    то есть их      сбор,

систематизацию,    накопление,     хранение,   уточнение     (обновление,

изменение), использование,    распространение    (в  том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

____________ ___________________________________ ________________________

   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________________