Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
и условиям оплаты стоимости путевок
в организации отдыха детей
и их оздоровления,
стоимости проезда
на междугородном транспорте
организованных групп детей
к местам отдыха и обратно,
расположенных в Республике Крым
и г. Севастополе, в 2014 году

                                               Директору государственного

                                      учреждения социального обслуживания

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт ___________________________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. (обязательно) ________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет на получение путевки  в  (загородный  лагерь

отдыха  и  оздоровления  детей,  санаторно-оздоровительный детский лагерь

круглогодичного    действия),   расположенный   в   Республике   Крым   и

г. Севастополе (нужное подчеркнуть)

моего ребенка: (Ф.И.О.) _________________________________________________

(дата рождения) ______________________ года______________________________

_________________________________________________________________________

               (сроки оздоровления при наличии путевок)

     При  невозможности  выезда  в  оздоровительное  учреждение  обязуюсь

вернуть путевку в государственное  учреждение социального обслуживания не

позднее дня заезда указанного в путевке.

"___" __________ 20__ г. _____________________________ __________________

         (дата)         (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи _________ выдан ________________________________________________________Адрес места жительства __________________________________________________________________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение.   Согласие   на

обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" __________ 20__ г.____________________________   __________________

       (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

Дата приема заявления: "___"__________ 20__ г.

Подпись специалиста _________________________