Приложение N 1. Заявление о заключении договора на обеспечение осуществления регулярных перевозок пассажиров и багажа по маршрутам межмуниципального сообщения в Костромской области

Приложение N 1
к порядку

проведения конкурса
на право заключения договора
на обеспечение осуществления
регулярных перевозок
пассажиров и багажа
по маршрутам
межмуниципального сообщения
в Костромской области

                                      Директору департамента транспорта и

                                  дорожного хозяйства Костромской области

                                  от ____________________________________

                                     (наименование юридического лица или

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о заключении договора на обеспечение осуществления регулярных

  перевозок пассажиров и багажа по маршрутам межмуниципального сообщения

         в Костромской области на лот N ____

     Изучив предложение департамента  транспорта  и  дорожного  хозяйства

Костромской области о заключении договора  на  обеспечение  осуществления

регулярных перевозок пассажиров и  багажа  автомобильным  транспортом  по

маршрутам межмуниципального сообщения в Костромской области,

_________________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица или)

в лице

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. уполномоченного представителя)

я, ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     заявляет(ю) о  своем  намерении  заключить  договор  на  обеспечение

осуществления  регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа  по  маршруту

(маршрутам) межмуниципального сообщения в  Костромской  области  (далее -

договор), согласно лоту N _____ на указанных в предложении  о  заключении

договора условиях.

     Мне известно, что в случае незаключения  (отказа  от  заключения)  в

установленный срок   договора   утрачивается   право   на   осуществление

регулярных перевозок  пассажиров  и  багажа   по   маршруту   (маршрутам)

межмуниципального сообщения в Костромской области в соответствии с  лотом

N _______.

     С условиями порядка проведения конкурса на право заключения договора

на обеспечение осуществления регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа

автомобильным   транспортом,  утвержденным  постановлением  администрации

Костромской области от "___" ________ 20___г. N ________ "Об  утверждении

порядка проведения конкурса на право заключения договора  на  обеспечение

осуществления регулярных  перевозок  пассажиров  и  багажа  по  маршрутам

межмуниципального сообщения в Костромской области" ознакомлен.

     Полное наименование и реквизиты заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: __________________________________

ИНН: __________________________________КПП: _____________________________

ОГРН: _____________________________________

Свидетельство ОГРН:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:______________________ в __________________________________________

       (наименование банка)

К/сч.: ________________________________ БИК _____________________________

"____" _______ 20___г.

М.П. _____________              __________________________________

(подпись заявителя или                 (расшифровка подписи)

уполномоченного представителя)

     Достоверность   прилагаемых   к   настоящему   заявлению  документов

(сведений) подтверждаю.

"____" _______ 20___г.

М.П. _____________               _________________________________

(подпись заявителя или                   (расшифровка подписи)

уполномоченного представителя)