Приложение. Заявление о предоставлении единовременного пособия на потребительские нужды участникам государственной программы Костромской области "Оказание содействия добровольному переселению в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2018 годы"

Приложение
к Порядку
предоставления в 2014 - 2016 годах
дополнительных гарантий участникам
Государственной программы
Костромской области
"Оказание содействия добровольному
переселению в Костромскую область
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2013 - 2018 годы"

                                                                    Форма

                                       В департамент по труду и занятости

                                            населения Костромской области

                                          (ОГКУ Центр занятости населения

                                       по _______________________ району)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                           (серия, номер, кем выдан, дата

                                       выдачи):__________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон:__________________________

                                Заявление

               о предоставлении единовременного пособия

                  на потребительские нужды участникам

             государственной программы Костромской области

            "Оказание содействия добровольному переселению

     в Костромскую область соотечественников, проживающих за рубежом,

                            на 2013 - 2018 годы"

     В соответствии с постановлением администрации Костромской области от

______________________ N _______ "Об утверждении порядка предоставления в

2014 - 2016 годах   дополнительных  гарантий  участникам  государственной

программы   Костромской   области   "Оказание   содействия  добровольному

переселению  в  Костромскую  область  соотечественников,  проживающих за

рубежом, на 2013 - 2018 годы"   прошу  предоставить  мне   единовременное

пособие на потребительские нужды, как участнику Государственной программы

по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую   Федерацию

соотечественников, проживающих   за   рубежом,  поставленному  на учет на

территории  Костромской  области   после   1 января 2013 года,   имеющего

квалификацию, востребованную на рынке труда Костромской области.

     Прошу перечислить единовременное пособие на потребительские нужды на

счет N ________________________________________________________, открытый

в _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указываются реквизиты счета, наименование кредитной организации)

     С    условиями    предоставления    единовременного    пособия    на

потребительские нужды ознакомлен(а):

     __________ ______________________________ __________________________

       (дата)    (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Даю   согласие   на   обработку  содержащихся  в настоящем заявлении

персональных данных,  то  есть  их   сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,     изменение),    использование,

распространение   (в  том числе передачу),   обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до   даты подачи  заявления об  отзыве  настоящего

согласия.

     __________ ______________________________ __________________________

       (дата)    (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Подпись специалиста ________________ _______________________________

                             (подпись)        (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     принято заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Подпись специалиста ___________________________