Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от _______________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

                  проходящего военную службу по призыву

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем, когда)

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  на ребенка  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву (далее - пособие) на:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.

Выплату  прошу   перечислять   через  (нужное  подчеркнуть):  организацию

федеральной почтовой связи; кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _____________ филиала N _________ банка ___________________

_________________________________________________________________________

               (наименование банковской организации)

_________________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом		Законный представитель (доверенное лицо):
		(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)
	Документ, удостоверяющий личность:
	вид
	серия, номер				дата			выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________________

Заявление принято "__" ______________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

___________ ________________________ ____________________________________

  (дата) (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись заявителя)