Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29 июня 2016 г. N 450 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью
(с изменениями и дополнениями
от 13, 29 августа 2013 г., 29 июня 2016 г.)

                                       Директору департамента по труду

                                       и социальной защите населени

                                       Костромской области от

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       прописанного по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                              Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _________________________

дата выдачи ___________________ выдан ___________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________ ИНН __________________________________

прошу   назначить   мне   ежемесячную  доплату к пенсии, в соответствии с

Законом   Костромской  области  от  29 ноября  2007 года  N 224-4-ЗКО  "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающих

на территории Костромской области" по категории _________________________

________________________________________ с __________________ 20___ года.

Уведомление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии прошу направить/ не

направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять через почтовую организацию

/ банковскую организацию (нужное подчеркнуть).

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ________________ филиала N ________________________________

банка ___________________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к пенсии.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер

дата выдачи

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя/ доверенного лица)

______________   __________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Поставлен(а)  в известность, что имею право на получение ежемесячной

доплаты к пенсии только по одному из оснований.

     В настоящее время работаю/ не работаю (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  в  3-дневный срок сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление    ежемесячной   доплаты  к  пенсии,  в  случае  переплаты

возместить излишне полученную денежную сумму.

______________   __________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________