Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги
перед Костромской областью

                                                 В департамент социальной

                                                        защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                                 от _____________________

                                                 ________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                             (пребывания)

                                                 ________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                               проживания

                                                 ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

     ___________________________________________________________________,

               (указывается почтовый адрес места жительства,

                 места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения заявителя
Место рождения заявителя

     прошу  назначить  мне ежемесячную доплату к государственной пенсии в

соответствии   с  Законом  Костромской  области  от  29 ноября  2007 года

N 224-4-ЗКО    "О  ежемесячной  доплате  к  пенсии  отдельным  категориям

граждан, проживающих на территории Костромской области" по категории ____

_________________________________________________________________________

____________________________________________ с _____________ 20 ___ года.

     Уведомление о назначении ежемесячной  доплаты    к   государственной

пенсии прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) по адресу: ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять через

     (нужное подчеркнуть):

     почтовую организацию;

     банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N __________________ филиала N ______________________________

банка ___________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления ежемесячной доплаты к государственной пенсии.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________________ дата _________________ выдан __________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" __________ 20__ г. _______________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     "___" ____________ 20 ___ г. Подпись заявителя _____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Поставлен(а)  в известность, что имею право на получение ежемесячной

доплаты к государственной пенсии только по одному из оснований.

     В настоящее время не работаю.

     Обязуюсь  в  3-х  дневный срок сообщить об обстоятельствах, влияющих

на  предоставление ежемесячной доплаты к государственной пенсии, в случае

переплаты - возместить.

     _________________ ______________________________ ___________________

          (дата)        (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления: "____" ___________ 20___ г.

     Подпись специалиста ______________________________