Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного гражданского служащего Костромской области

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Костромской области от 17 октября 2014 г. N 214 подпункт 5 пункта 1 постановления, утвердивший настоящее приложение, признан утратившим силу с 1 января 2015 г.

Приложение N 5

Утверждена
постановлением
губернатора Костромской области
от 11 марта 2010 г. N 38

Форма

В _______________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения)

                                 СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

      супруги (супруга) и несовершеннолетних детей государственного

              гражданского служащего Костромской области <1>

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, полный адрес)

сообщаю  сведения  о  доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. моей (моего) ____________________________________________

                                 (супруги, супруга, несовершеннолетней

                                   дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность;

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках, ценных бумагах, об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

___________________

     <1>  Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга) и на

каждого  из  несовершеннолетних детей государственного служащего, который

представляет сведения.

                     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8	Итого доход за отчетный период

___________________

     <1>  Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <2>  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки <2>: 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

___________________

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долезой

собственности  указывается  доля  члена семьи государственного служащего,

который представляет сведения.

     <2>    Указывается    вид    земельного  участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

___________________

     <1>  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается  доля  члена семьи государственного служащего,

который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и

                       иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1
2
3
4
5

___________________

     <1>  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <2>  Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1
2
3

___________________

     <1>  Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2>  Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату".  Для уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     <3>  Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4>  Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1
2
3

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

___________________

     <1>  Указываются  все  ценные  бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2>  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости):  Дня  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1
2
3

___________________

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2>  Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3>  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     <4>    Указываются    основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                      5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                                (подпись государственного служащего

                                        Костромской области)

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

___________________

     <1>  Указываются  имеющиеся  на  отчетную дату срочные обязательства

финансового    характера    на   сумму,  превышающую  100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3>  Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4>  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а такге реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5>    Указывается    сумма    основного  обязательства  (без  суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранна  валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату..

     <6>  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в    обеспечение    обязательства    имущество,  выданные  в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.