Приложение N 5. Уведомление о намерении осуществлять заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов на территории Костромской области

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

                  о намерении осуществлять заготовку,

         хранение, переработку и реализацию лома черных металлов,

            цветных металлов на территории Костромской области

Юридическое лицо_________________________________________________________

                 (указывается полное и сокращенное (если имеется)

_________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

форма и место нахождения,  государственный регистрационный номер записи о

создании юридического  лица и данные документа,  подтверждающего внесение

сведений о  юридическом лице в  единый государственный реестр юридических

                               лиц)

Индивидуальный предприниматель___________________________________________

                                 (указывается фамилия, имя и отчество

_________________________________________________________________________

(при наличии),  место  жительства  и  данные  документа,  удостоверяющего

_________________________________________________________________________

личность,   основной   государственный   регистрационный  номер  записи о

государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя  и  данные

документа,   подтверждающего   внесение   сведений   об    индивидуальном

предпринимателе   в   единый    государственный   реестр   индивидуальных

                          предпринимателей)

Адрес для переписки______________________________________________________

                (указываются почтовый адрес, контактный телефон, E-mail)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Данные документа  о постановке  соискателя  лицензии на учет  в налоговом

органе___________________________________________________________________

     (наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего

       факт постановки соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Уведомляет  о намерении с "__"________ 20__г. осуществлять на  территории

Костромской области______________________________________________________

                        (указывается лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

по адресу________________________________________________________________

 (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

                    на территории Костромской области)

Приложение:

1. Нотариально  заверенная   копия   документа,  подтверждающего  наличие

лицензии.

2. Заявление о переоформлении этого документа.

3. Документ,    подтверждающий   уплату   государственной    пошлины   за

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

______________________ ________________________________

   (подпись, печать)         (инициалы, фамилия)

"___" ___________ 201__ г.