Приложение N 3-ЮЛ. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) или копии лицензии (приложения к лицензии) юридическому лицу

Приложение N 3-ЮЛ
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработки и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"

                                                   Директору департамента

                                                  экономического развития

                                                      Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата лицензии

             (приложения к лицензии) или копии лицензии

                     (приложения к лицензии)

                         юридическому лицу

                       (нужное подчеркнуть)

Прошу выдать ____________________________________________________________

             (указываются полное и (при наличии) сокращенное наименование

                                 юридического лица)

Дубликат  или  копию   документа,  подтверждающего  наличие  лицензии  на

осуществление____________________________________________________________

                (указывается лицензируемый вид деятельности, серия

                                  и номер лицензии)

Место нахождения:________________________________________________________

                  (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки:_____________________________________________________

         (указываются почтовый и электронный адреса и контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Приложение:  документ  о  внесении   платы  за  предоставление  дубликата

документа, подтверждающего наличие лицензии.

Наименование должности

руководителя юридического лица _______________ ______________________

                               (подпись, печать) (инициалы, фамилия)

"__" ______201_ г