Приложение N 6. Расписка - уведомлениео приеме и регистрации заявления и документов

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению ежемесячной
денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                     РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

          о приеме и регистрации заявления и документов

    От __________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" _________ 201_ г.

Подпись специалиста: ________

Тел.: ____________