Приложение N 3. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Назначение государственной
социальной помощи
в виде денежной выплаты
на внутридомовую газификацию
жилья в Костромской области"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении государственной социальной помощи

Я _______________________________________________________________________

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или документе,

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид и величина дохода за период с _______________________ по_____________

________________________________________________________________________,

предшествовавшего дню подачи заявления.

(Указать доход семьи или доход  одиноко  проживающего гражданина  за  три

последних календарных месяца,  предшествующих месяцу подачи  заявления об

оказании государственной социальной помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи или доход одиноко проживающего гражданина, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
Пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
И т.д.
Итого:

     Мне (моей семье) принадлежит имущество на праве собственности

(указать имущество) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные  средства прошу перечислить  через (нужное подчеркнуть) почтовую

организацию/кредитное учреждение ________________________________________

                                    (наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

     Обязуюсь извещать   ОГКУ   "Центр  социальных   выплат"   обо   всех

изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер

социальной поддержки, в течение 5 дней.

     Я проинформирован(а), что при представлении мною  неверных  сведений

для назначения государственной  социальной   помощи,   я  буду  обязан(а)

возместить незаконно полученные денежные суммы.

     Даю согласие   на обработку  содержащихся      в настоящем заявлении

персональных данных:

Дата ______________________                   Подпись ___________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия, номер ______________ дата выдачи ______________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства: ______________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата ______________________ Подпись ______________