Приложение N 5. Заявление о назначении денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 2 мая 2017 г. N 280 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению денежных средств
на содержание ребенка, находящегося
под опекой (попечительством),
в Костромской области
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

                                В территориальный орган социальной защиты

                                населения, опеки и попечительства

                                Костромской области

                                по ______________________________________

                                         (муниципальное образование)

                                от ______________________________________

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                Документ, удостоверяющий личность _______

                                _________________________________________

                                        (наименование, серия, номер,

                                              кем выдан, когда)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту регистрации ______________

                                _________________________________________

                                Адрес по месту пребывания _______________

                                _________________________________________

                                Телефон _________________________________

                               Заявление

             о назначении денежных средств на содержание ребенка,

               находящегося под опекой (попечительством)

      Я, _______________________________________________________________,

                          (Фамилия, имя, отчество)

прошу назначить ежемесячное денежные средства на содержание _____________

________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

находящегося у меня под опекой (попечительством) с ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается дата назначения гражданина опекуном (попечителем)

        ребенка в соответствии с приказом территориального органа

          социальной защиты населения, опеки и попечительства)

     Пособие прошу перечислять через:

/--\

|  |организацию федеральной почтовой связи

\--/

/--\

|  | кредитную организацию

\--/

     Реквизиты для доставки _____________________________________________

                     (отделение связи, адрес/номер филиала кредитной

_________________________________________________________________________

                  организации, адрес, номер лицевого счета)

     Обязуюсь извещать территориальный орган социальной защиты населения,

опеки и попечительства обо всех изменениях,  влекущих за собой  изменение

в назначении  или   прекращении   выплаты   денежных средств, в течение 5

рабочих дней.

     Даю согласие _______________________________________________________

                 (наименование территориального органа социальной защиты

                  населения, опеки и попечительства Костромской области)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального   закона   "О   персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных в целях ________________

________________________________________________________________________,

а  именно на совершение действий,  предусмотренных   пунктом 3   статьи 3

Федерального  закона  "О  персональных  данных",  с  представленными мной

сведениями.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_______________ _____________________ ______________________

    (дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Способ уведомления об окончании  предоставления  государственной   услуги

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "____" ________ 201_ г.

Подпись специалиста _______________