Приложение N 3.1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 8 апреля 2016 г. N 246 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению мер социальной
поддержки на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
в форме ежемесячной денежной
компенсации отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 8 апреля 2016 г.)

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                                          (область,

                                      ___________________________________

                                           район, населенный пункт,

                                      ___________________________________

                                             улица, дом, квартира)

                                   адрес фактического проживания:________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки по компенсации

расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как ____________

_________________________________________________________________________

                 (указать название льготной категории)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС ___________________________________ ИНН __________________________,

       (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

            документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  о  составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

Ф.И.О. ____________________________________ Подпись _____________________

     Перечень предоставляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

     Уведомление    о  назначении  компенсации  прошу  не  высылать/прошу

выслать    почтовым  отправлением,  в  электронной  форме,  уведомить  по

телефону (нужное подчеркнуть): _________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________ серия, номер _____________ дата выдачи _____________ выдан ______________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ____________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  компенсации  и на право ее получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

Дата _____________________                      Подпись _________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

____________________ _____________________________ ______________________

       (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:            _____________________________

Дата приема заявления:                      "__" ________________ 20__ г.

Подпись специалиста                         _____________________________