Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет
на постоянной основе должности
руководителей сельскохозяйственных
организаций независимо
от организационно-правовых форм
и форм собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию

                                        В департамент  социальной  защиты

                                        населения, опеки и попечительства

                                        Костромской области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        место жительства:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               Заявление

                о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

    Прошу  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  пенсии в соответствии

Законом   Костромской  области   от  29  ноября  2007  г.  N 224-4-ЗКО "О

ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на

территории Костромской области", постановлением администрации Костромской

области  от  8 августа  2008  г. N 263-a "О порядках назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям граждан, проживающим на

территории Костромской  области"  как  руководителю  сельскохозяйственной

организации, вышедшему на пенсию.

     Уведомление о       назначении  прошу выслать/не    высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Ежемесячную денежную     доплату прошу  перечислять    через (нужное

подчеркнуть):

почтовую организацию; банковскую организацию ____________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N ___________ филиала N _____________________________________

банка __________________________________________________________________.

                    (наименование банковской организации)

"_____" ____________ 20___ г.                 Подпись заявителя: ________

    Даю   согласие   на   обработку  содержащихся  в настоящем  заявлении

персональных   данных,   то  есть  их  сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

    Согласие  на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

    Обязуюсь в  течение  5  дней сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

___________     _______________________________     _____________________

  (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ________________ серия, номер _____________, дата выдачи _______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Дата ________________ Подпись ____________________

__________      _____________________________       _____________________

  (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ___________________________________

     Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

     Подпись специалиста: _____________________ _________________________