Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению единовременного
пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву

                                                            В департамент

                                             социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                        от ______________________________

                                           ______________________________

                                        Адрес места жительства

                                        (пребывания):

                                           ______________________________

                                        Адрес места фактического

                                        проживания:

                                           ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении единовременного пособия беременной жене

          военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Я, _________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

     серия _____________________________, N ____________________________,

     выдан ______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                                  (кем, когда)

    прошу  назначить     мне    единовременное пособие    беременной жене

военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (далее - пособие).

    С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

    Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;

    кредитную организацию _______________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

(                                   наименование банковской организации)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________________ серия, номер ________________ дата выдачи ______________________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

     "__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________

     Заявление принято "__" _____________ 20__ года N __________________

     Подпись специалиста _______________________

     Даю согласие на обработку  содержащихся   в    настоящем   заявлении

персональных данных, то есть    их    сбор, систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

распространение    (в том числе передачу), обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует    до даты подачи заявления   об отзыве   настоящего

согласия.

     _________ ______________________________ ____________________

      (дата)   (Фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)