Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта, а также
заключения, изменения и расторжения
социального контракта

                                 В территориальный орган социальной

                                 защиты населения, опеки и попечительства

                                 по _________________ муниципальному

                                 району (городскому округу)

                                 от ____________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                    (место жительства (место пребывания,

                                         фактического проживания))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении государственной социальной помощи на основании

                            социального контракта

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

прошу назначить мне государственную социальную помощь в виде ____________

________________________________________________________________________.

     Сведения о документе, удостоверяющем личность: _____________________

(вид документа, удостоверяющего личность, _______________________________

_______________________________________________________________________,

                          серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                    кем выдан документ, дата его выдачи)

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются на основании записи в паспорте или документе,

      подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

     Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу назначить мне  (моей семье)  государственную социальную помощь

на основании социального контракта.

     Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащем

мне (моей семье) на праве собственности: <*>

     1. Сведения о заявителе и членах семьи:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность - для работающих, место учебы - для учащихся	Образование - для лиц старше 15 лет
		Заявитель

     <*> В таблице указываются данные  по   всем членам семьи,    включая

несовершеннолетних детей.

     2. Сведения    о доходах  заявителя    и членов семьи    за 3 месяца,

предшествующих месяцу обращения за    государственной социальной  помощью

на основании социального контракта:

N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			1	2	3	общий
		Доходы от трудовой деятельности: зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие
		Государственные пенсии
		Ежемесячные денежные выплаты (далее - ЕДВ)
		Другие выплаты социального характера: пособия, компенсации, ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату коммунальных услуг (далее - ЕДК), стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)
		Алименты, получаемые членами семьи
		Прочие доходы: от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид)

      Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные  мною

алименты  в      сумме ______________________ руб.,     удержанные    по

исполнительному листу N _____ от ___________ в пользу __________________

________________________________________________________________________

   (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

     3. Сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи  на

праве собственности

Вид имущества (для автомобиля - марка и срок эксплуатации)	Адрес местонахождения	Ф.И.О. члена семьи, являющегося собственником имущества

     К заявлению прилагаются документы, подтверждающие сведения о составе

семьи, доходах и принадлежащем заявителю  (его семье) имуществе  на праве

собственности.

"_______" ___________ 20____ года ___________________________

                                      (подпись заявителя)

     Выплаты  на  содействие  самозанятости и   стимулирование   создания

безработными гражданами,  открывшими   собственное дело,   дополнительных

рабочих мест для трудоустройства безработных граждан в течение  последних

пяти лет, предшествующих  дате подачи заявления, мною    и членами   моей

семьи получались/не получались (указать) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Направления  предполагаемой деятельности     по выходу из    трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства  прошу    перечислить через филиал ФГУП     "Почта

России" - УФПС  Костромской       области/кредитную           организацию

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование банковской организации, сведения о реквизитах счета

           для перечисления выплаты, номер почтового отделения)

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих   на выплату

социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

     Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение  социального

контракта:

1. _______________________________________ ___________________

              (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. ______________________________________ ____________________

              (Ф.И.О.)                          (подпись)

3. ______________________________________ ____________________

              (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. ______________________________________ ____________________

              (Ф.И.О.)                          (подпись)

5. ______________________________________ ____________________

              (Ф.И.О.)                          (подпись)

     Достоверность   предоставленных   мною    сведений       подтверждаю

________________

  (подпись)

     Против  проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения семьи

представителями  территориального  органа  социальной  защиты  населения,

опеки и попечительства не возражаю.

     Согласен(на)  на  обработку представленных мною персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении, необходимых для назначения и выплаты

государственной  социальной  помощи на основании социального контракта, в

том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

имеющихся  в распоряжении департамента социальной защиты населения, опеки

и  попечительства  Костромской  области  и его территориальных органов, с

целью  предоставления  мне  мер  социальной  поддержки  в  соответствии с

действующим законодательством.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Согласие на обработку персональных данных членов семьи:

1. _______________________________________ ____________________

                                                 (подпись)

2. _______________________________________ ____________________

                                                 (подпись)

3. _______________________________________ ____________________

                                                 (подпись)

4. ______________________________________ _____________________

                                                 (подпись)

5. ______________________________________ _____________________

                                                 (подпись)

"_______" ___________ 20____ года ___________________________

                                      (подпись заявителя)

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем (доверенным лицом)

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________ (Ф.И.О. законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _________________ серия, номер _____________ дата выдачи____________________________ выдан ____________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________ __________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ____________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "_______" ___________ 20____ года ____________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	Ф.И.О. и подпись специалиста